3.4.3. Инфекционный эндокардит в отделении реанимации и интенсивной терапии
Пациенты с ИЭ могут быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) по ряду причин, требующих интенсивного мониторинга, применения контролируемой гемодинамической поддержки, персонализированной коррекции сердечной и полиорганной недостаточности. Во-первых, из-за развития осложнений ИЭ, таких как септического, кардиогенного или комбинированного шока, острой сердечной недостаточности, ряда эмболических (главным образом, церебральных) и неэмболических осложнений. Во-вторых – после проведенного хирургического лечения по поводу ИЭ для дальнейшего наблюдения в ОРИТ [6, 258, 372]. Летальность при ИЭ, требующем госпитализации в ОРИТ, остается особенно высокой 20-42% [9, 372–374]. Для пациентов ОРИТ характерен высокий риск нозокомиальных инфекций, что также определяет риск развития нозокомиального ИЭ, особенно у пожилых и/или на фоне имплантированных электронных (кардиостимуляторы, кардиовертер-дефибрилляторы, аппараты для ресинхронизирующей терапии) и неэлектронных (например, центральные венозные катетеры) устройств [6, 244]. В структуре возбудителей ИЭ в ОРИТ преобладают S. aureus (80-90%), Str. viridans (26%) и прочие стрептококки (19%). В последние годы наблюдается значимый рост частоты ИЭ, вызванного Enterococcus spp. (11%) и коагулазонегативными стафилококками [372, 375, 376]. Растущей проблемой ИЭ в ОРИТ является грамотрицательная флора и грибковый ИЭ (как правило Candida spp.). В целом можно отметить следующие особенности ИЭ у пациентов ОРИТ [6, 258, 372, 377]:
— Показаниями к переводу в ОРИТ в большинстве случаев являются сепсис, септический шок, дыхательная недостаточность, эмболические осложнения
— Помимо ИЭ, часто наблюдается ряд других, конкурирующих с диагнозом ИЭ, причин сепсиса, сердечной недостаточности, острого повреждения почек и других состояний
— Характерна стертая клиническая картина ИЭ и снижение чувствительности критериев Дюка, которые не валидированы для пациентов ОРИТ и для пациентов с нозокомиальным ИЭ и ИЭ ВСУ***
— Снижение чувствительности ЭхоКГ в диагностике ИЭ, особенно ТТ ЭхоКГ на фоне ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха
— Низкая достоверность результатов микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность в связи с необходимостью проведения ранней антимикробной терапии
— Высокая частота ИЭ, вызванного S. аureus, коагулазонегативными стафилококками (например, S. epidermidis) и E. fecalis. Риск инфекции кровотока, вызванной резистентными и (гипер-) вирулентными грамотрицательными возбудителями (например, Klebsiella spp.).
— Более частое наличие внутрисосудистых имплантированных устройств (центральный венозный катетер, временный/постоянный электрокардиостимулятор)
Рекомендовано пациентам ОРИТ с ИЭ устанавливать диагноз на основании модифицированных критериев Дюка 2023 [6, 316].
РКО I C (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Клиническая манифестация ИЭ у пациентов ОИТ может быть атипичной и иметь ряд важных особенностей. Клинические признаки могут быть «стерты» на фоне сопутствующих заболеваний и методов интенсивной терапии. Так, повышение температуры тела может быть объяснено конкурирующей нозокомиальной инфекцией, признаки эмболических неврологических осложнений скрыты вследствие седации, а повреждение почек и прочих органов расценено как системное проявление полиорганной недостаточности на фоне септического шока. Критерии Дюка были недавно модифицированы с учетом появления новых факторов риска и методов диагностики [6, 316]. Следует отметить, что они валидированы исключительно для левостороннего ИЭ нативных клапанов вне ОРИТ [378]. Весьма вероятно, что диагностическая точность критериев Дюка у пациентов ОРИТ существенно ниже, особенно при ИЭ протезированных клапанов и внутрисердечных устройств [316, 372].
Рекомендовано сохранять высокую степень подозрения на ИЭ у пациентов ОРИТ с c признаками системной септической эмболии, при выявлении по результатам микробиологического исследования типичных возбудителей ИЭ и наличии системного воспалительного ответа при отсутствии альтернативных достоверно установленных очагов инфекции, несмотря на отрицательные результаты ТТ ЭхоКГ [372].
ЕОК IIb B (УУР С, УДД 5)
Комментарий: ТТ ЭхоКГ обладает низкой чувствительностью при ИЭ у пациентов ОРИТ [6]. Следует крайне настороженно относиться к следующим признакам системной и тем более мультифокальной эмболии*: абсцесс(ы) головного мозга, селезенки и периартикулярной зоны, артрит, эпидуральный абсцесс, псоит, остеомиелит (спондилит), множественные одномоментные флегмоны и абсцессы мягких тканей. Не следует исключать ИЭ в отсутствие видимых вальвулярных или эктравальвулярных вегетаций и альтернативных первичных очагов инфекции. При проведении ЭхоКГ необходимо обратить внимание на такие возможные признаки ИЭ как утолщение створок клапана (-ов), вновь возникшую регургитацию и паравальвулярные изменения [316, 372, 377].
Рекомендовано выполнение ЧП ЭхоКГ пациентам ОРИТ на ИВЛ с осложненной бактериемией и высокой вероятностью или подтверждённой системной эмболией для подтверждения/исключения ИЭ [379].
РКО IIa В (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Информативность ТТ ЭхоКГ может быть снижена вследствие гиперинфляции легких и ограничения акустического окна исследования на фоне инвазивной или неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха. Кроме того, могут наблюдаться гемодинамические проблемы при повороте пациентов ОРИТ с шоком на бок. Чувствительность ТТ ЭхоКГ по выявлению вегетаций нативных клапанов составляет 60-70% [372, 377], но при размере вегетаций менее 5-6 мм, ИЭ ВСУ*** и ИЭ протезированных клапанов она значимо ниже – 40-50%. В связи с этим ЧП ЭхоКГ служит методом выбора у пациентов ОРИТ в целом и, особенно, при ИЭ протезированных клапанов, ИЭ ВСУ*** и, в частности, при установленном центральном венозном катетере [379]. Отрицательные результаты ЧП ЭхоКГ могут быть дополнительным аргументом к поиску альтернативного диагноза и изменению тактики по проведению антибактериальной терапии.