1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация, стадирование, стратификация риска
Общепринятой классификации ПБХ не существует. С точки зрения практической деятельности и стратификации риска осложнений наиболее удобным представляется разделение на раннюю (гистологическая стадия I–II) и позднюю (гистологическая стадия III–IV) стадии ПБХ, имеющие различные клинические, патогенетические и прогностические особенности [2, 28–30].
Рекомендуется выделять раннюю и позднюю стадии ПБХ с целью стратификации риска осложнений на основании оценки определения уровней билирубина, альбумина в крови, жесткости печени и, при наличии, гистологических данных [2, 28–31].
Комментарии. Поскольку биопсия печени при ПБХ выполняется редко, для деления на стадии предложено использовать оценку жесткости печени, полученную методом транзиентной эластографии (ТЭ), и наличие/отсутствие отклонений в лабораторных показателях ее функции (сывороточный альбумин, билирубин) [2].
А. Критерии ранней стадии ПБХ:
- Уровни билирубина и альбумина в сыворотке крови: оба параметра в пределах референтных значений.
- Данные ТЭ печени: жесткость печени < 9,3 кПа.
- При наличии результатов патолого-анатомического исследования ткани печени: незначительный фиброз или его отсутствие.
Б. Критерии поздней стадии ПБХ:
- Уровни альбумина и общего билирубина в сыворотке крови: билирубин > верхней границы нормы (ВГН) и (или) альбумин < нижней границы нормы (НГН) (при отсутствии других явных причин их отклонений).
- Данные ТЭ печени: жесткость печени ≥ 9,3 кПа.
- При патолого-анатомическом исследовании ткани печени: мостовидный фиброз или ЦП [2, 28–31].
Показатели жесткости печени, используемые для стадирования, постоянно пересматриваются. EASL (European Association for the Study of the Liver — Европейская организация по изучению печени) в 2017 г. на основании данных небольшого когортного клинического исследования (КИ) предложила считать пороговой цифрой 9,6 кПа [2, 32]. Но более поздний метаанализ определил среднее пороговое значение жесткости печени для стадии F3 в 9,28 кПа [31] (в практической деятельности целесообразно округлять до 9,3 кПа).
Дополнительно к стадии ПБХ по данным определения жесткости печени возможно указывать риск осложнений: низкий, средний и высокий (< 8, 8–15, > 15 кПа, соответственно) [33] (см. раздел 5.1 «Стратификация рисков прогрессирования и развития осложнений»).
При описании отдельных фенотипов и особых форм ПБХ возможно использовать термины:
- классический (АМА-позитивный) ПБХ;
- АМА-негативный (анти-gp210/анти-sp-100-позитивный ПБХ) (см. разделы 1.6.3 «Особые формы», 2.3.2 «Иммунологическая диагностика»);
- серонегативный ПБХ (АМА/анти-gp210/анти-sp-100-негативный ПБХ);
- ПБХ с признаками АИГ (ПБХ/АИГ), ПБХ с признаками ПСХ (ПСХ/АИГ) (также называемые вариантные синдромы) (см. раздел 1.6.2.1) [2, 39–41].
Морфологические классификации.
Предложены многочисленные морфологические классификации ПБХ (см. Приложение А3.2). Основные классификации, созданные в XX веке (P. J. Scheuer, 1967; H. Popper, F. Schaffner, 1970; J. Ludwig, 1978) [34–37], стадируют ПБХ прежде всего на основании распространенности поражения и выраженности фиброза:
стадия I — ограниченное портальное воспаление с выраженным поражением желчных протоков или без него;
стадия II — перипортальное поражение, распространяющееся в печеночную паренхиму (интерфейсный гепатит);
стадия III — формирование фиброзных септ в исходе повреждения паренхимы печени;
стадия IV — формирование ЦП [43].
Y. Nakanuma et al. (2013) разработана система оценки, которая вводит новую концепцию градации ПБХ, оценивает активность холангита, активность гепатита и определяет стадию заболевания на основе наличия фиброза, отложения орсеин-положительных гранул и утраты желчных протоков. Она продемонстрировала наибольшую прогностическую ценность, особенно в отношении развития ЦП и его осложнений [97, 184, 185], но требует дополнительной окраски орсеином. Система оценки, D. Wendum et al., оценивает фиброз, дуктопению и интерфейсный гепатит по отдельности, показала хорошую корреляцию с лабораторными показателями состояния печени [38].