Первичный билиарный холангит

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.3.4 Терапия осложнений, связанных с хроническим холестазом

Рекомендуется пациентам c ПБХ и уровнем 25-ОН витамина D в крови < 20 нг/мл назначать колекальциферол в дозах в соответствии с КР Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых для коррекции нарушения обмена витамина D [17, 382–384].

Комментарии. Дефицит витамина D широко распространен у пациентов с ПБХ [383]. В этих случаях показано назначение перорального колекальциферола в насыщающей дозе 400 000 МЕ для достижения целевого уровня 25(ОН)D [384]. После коррекции дефицита для поддержания сывороточного уровня 25(ОН)D требуется постоянный прием профилактических доз колекальциферола 400–2000 МЕ/сут. витамина D₃ длительно [17, 384].

Пациентам с ПБХ, желтухой и установленным дефицитом жирорастворимых витаминов А, Е, К необходимо восполнить данные дефициты [17, 383, 386].

Рекомендуется у пациентов с ПБХ и установленным диагнозом «остеопороз» рассмотреть совместно с врачом-эндокринологом назначение бисфосфонатов и других препаратов, влияющих на структуру и минерализацию костей (таких как #алендроновая кислота**, #ибандроновая кислота, #деносумаб**) для снижения риска остеопоретических переломов. Назначение выполняется согласно КР «Остеопороз» [2, 387–389].

Комментарии. По данным РКИ, показана эффективность в улучшении МПКТ при ПБХ #алендроновой кислоты**, #ибандроновой кислоты, а также #этидроната (последний не включен КР по остеопорозу) [387, 388]. В то же время два метаанализа не выявили достаточных доказательств возможности бисфосфонатами профилактировать остеопоретические переломы при ПБХ [390, 391]. Бисфосфонаты следует использовать с осторожностью у пациентов с ВВ пищевода [3]. Эффективность и безопасность терапии #деносумабом** при ПБХ была показана в пилотном трехлетнем исследовании [389].

Нет достаточных доказательств того, что добавки витамина D и кальция как монотерапия остеопороза улучшают МПКТ или снижают риск переломов при ПБХ [390, 392, 393]. Не получено убедительных данных эффективности заместительной гормональной терапии для улучшения МПКТ при ПБХ [177, 394].

Рекомендуется пациентам с ПБХ с нарушениями липидного обмена и сердечно-сосудистыми рисками назначение гиполипидемической терапии согласно КР «Нарушения липидного обмена» [2, 122, 395, 396].

Комментарии. У пациентов с ПБХ и метаболическим синдромом значительно повышены риски сердечно-сосудистых событий и смертности по сравнению с общей популяцией [122, 395]. Не получено данных о большем риске гепатотоксичности ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы у пациентов с ПБХ, чем в популяции [396, 399]. Метаанализ показал их протективное действие на снижение рисков печеночной декомпенсации и смертности при компенсированном ЦП [400]. Однако вероятность пользы применения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы для первичной профилактики у пациентов с 10-летним риском сердечно-сосудистых событий менее 10 % и без традиционных кардиометаболических факторов риска незначительна [401]. Комбинированная терапия фибратом и УДХК** была связана с более частыми побочными эффектами, чем монотерапия УДХК**, включая повышение уровня креатинина в сыворотке крови и миалгию [402, 403].

Отсутствуют исследования с точки зрения безопасности и эффективности терапии дислипидемии #эзетимибом и ингибиторами PCSK9 при ПБХ. Недостаточное мицеллообразование, наблюдаемое при ПБХ, подавляет абсорбцию холестерина, гипотетически ослабляя гиполипидемический эффект #эзетимиба [404].

3.1.4 Консервативная терапия в особых группах

3.1.4.1 Беременность при ПБХ

Рекомендуется информировать женщин детородного возраста с ПБХ о том, что беременность при ПБХ без ЦП обычно имеет благоприятный исход и наличие ПБХ не является показанием к ее прерыванию (с целью планирования и сохранения беременности) [405].

Комментарии. У женщин с ПБХ до развития ЦП обычно фертильность не нарушается, и возможно наступление беременности [224, 406]. Беременность развивается и благополучно завершается у 80 % женщин с ПБХ, а самопроизвольные выкидыши встречаются лишь у 5 % беременных. У 70 % женщин с ПБХ во время беременности показатели печеночных проб оставались стабильными или даже улучшались [405–408].

Рекомендуется информировать женщин с ПБХ и ЦП о повышенном риске осложнений при беременности и родах для их предотвращения [2].

Комментарии. В ходе популяционного исследования обнаружено, что ЦП, независимо от этиологии, является независимым фактором риска неблагоприятных перинатальных исходов. Анализ историй болезни 2022 беременных с компенсированным ЦП в сравнении со 110 беременными женщинами из общей популяции показал, что у 2 % беременных женщин с ЦП были осложнения, связанные с нарушением функции печени, чаще с печеночной декомпенсацией в анамнезе (13 %), чем с компенсированным ЦП (1,2 %) [409]. Ретроспективное мультицентровое КИ показало, что при ПБХ и ПСХ беременность обычно переносится хорошо, однако женщин важно информировать о повышенном риске преждевременных родов [410].

Рекомендуется беременным женщинам с поздней стадией ПБХ во II триместре проводить скрининговую ЭГДС для своевременного выявления ВВ пищевода [43, 411].

Рекомендуется пациенткам с ПБХ во время беременности продолжать прием #УДХК**10–15 мг/кг массы тела для предотвращения прогрессирования ПБХ [410, 411].

Комментарии. Применение #УДХК** в дозировке до 10–15 мг/кг массы тела в сутки на протяжении всего периода беременности безопасно для пациентов с ПБХ и плода [408, 410–414]. Метаанализ показал, что лечение #УДХК** не увеличивало частоту мертворождений [415]. У пациенток с ПБХ, которые продолжали принимать УДХК** в течение I триместра, не выявлено побочных эффектов для плода [410].

Не рекомендуется у беременных женщин с ПБХ применять #ОБХК на протяжении всей беременности и грудного вскармливания, а также #фенофибрат** в I триместре беременности для предотвращения осложнений [416].

Комментарии. Применение #ОБХК в настоящее время не рекомендуется во время беременности или в период лактации у женщин из-за отсутствия данных о безопасности. При выраженном холестазе, наблюдавшемся до беременности, фибраты могут использоваться после I триместра, если польза их применения перевешивает риски [416].

Рекомендуется беременным женщинам с ПБХ выполнять исследование уровня желчных кислот в крови (при его доступности) и определение активности АЛТ в крови в связи с ассоциацией их повышения с риском преждевременных родов, антенатальной гибели плода и других осложнений с целью их предотвращения [410, 417].

Комментарии. Наблюдение за женщинами с диагнозом ПБХ и ПСХ и беременностью на сроке ≥ 20 нед. показало, что частота преждевременных родов составила 28 %, 76 % из которых были спонтанными. Преждевременные роды ассоциированы с уровнем желчных кислот в организме матери [410, 417]. Повышение уровня общих желчных кислот до 100 мкмоль/л считается фактором высокого риска антенатальной гибели плода.

Рекомендуется пациенткам с ПБХ во время грудного вскармливания продолжать прием УДХК** для предотвращения прогрессирования ПБХ [414, 416, 418].

Комментарии. Применение УДХК** во время грудного вскармливания считается безопасным для ребенка [414, 419]. Не обнаружено следов УДХК** в грудном молоке при приеме в дозе 750 мг [418]. Доза УДХК** до 1500 мг/сут. не оказывала влияния на содержание желчных кислот в грудном молоке и развитие детей [414, 420].

Рекомендуется проводить внеочередной визит диспансерного наблюдения и обследования у пациенток с ПБХ в послеродовом периоде для своевременного выявления ухудшения течения заболевания и коррекции лечения [421].

Комментарии. Непосредственно после родов лабораторные показатели функциональных нарушений печени у 60–70 % пациенток с ПБХ могут возрастать, при этом более чем у половины возникает зуд, требующий симптоматического лечения [421], но на протяжении нескольких недель постепенно снижаются, возвращаясь к исходному уровню, отмечавшемуся до беременности [405, 407, 422, 423].

Рекомендуется рассмотреть у беременных пациенток с ПБХ и интенсивным холестатическим кожным зудом в III триместре, сохраняющимся на фоне терапии #УДХК**, назначение #рифампицина ** (300–600 мг в день) для купирования зуда [416].

Комментарии. Безопасность #рифампицина** в III триместре беременности показана в КИ у женщин с внутрипеченочным холестазом [424].