5.2 Наблюдение
Рекомендуется у пациентов с ПБХ выполнять регулярно осмотр врача-гастроэнтеролога (прием (осмотр, консультацию) повторный, при недоступности - прием (осмотр, консультацию) врача-терапевта повторный или прием (осмотр, консультацию) врача общей практики (семейного врача) повторный, а также контроль лабораторных показателей активности заболевания и безопасности лечения, включающий общий (клинический) анализ крови и биохимические параметры (определение активности АЛТ в крови, определение активности АСТ в крови, определение активности ЩФ в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня альбумина в крови) для оценки ответа на терапию, выявления признаков прогрессирования заболевания (1 раз в 3–6 мес.) [43].
Комментарии. Оптимальные сроки осмотра врачом и контроля лабораторных и инструментальных показателей активности заболевания не изучались в КИ, но обычно рекомендуется их выполнять 1 раз в 3–6 мес. в зависимости от исходного состояния пациента, его жалоб, стадии заболевания и проводимой терапии [43]. Для пациентов на ранних стадиях без выраженных симптомов, отвечающих на терапию, достаточно осмотра 1 раз в 6 мес., на поздних стадиях заболевания требуется осмотр 1 раз в 3 мес., при выраженной симптоматике, появлении новых жалоб или симптомов, необходимости подбора терапии сроки могут быть сокращены.
Требуется лабораторный мониторинг [2]. Вышеуказанные параметры могут быть дополнены другими показателями (исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня триглицеридов в крови) в зависимости от стадии, особенностей течения заболевания и назначенной терапии (см. разделы 2.3 «Лабораторные диагностические исследования», 3 «Лечение»). Вопросы контроля лабораторных параметров у пациентов, используемых для оценки ответа на терапию, и показатели безопасности при назначении конкретных лекарственных средств рассматриваются в разделе 3 «Лечение».
Рекомендуется у всех пациентов с ПБХ при регулярных осмотрах выполнять переоценку лечебных доз и режимов терапии, а также оценивать переносимость терапии для достижения/сохранения ответа на лечение [2, 3, 43, 531].
Комментарии. Показано, что прием УДХК** в дозе < 13 мг/кг массы тела в сутки связан с большей частотой отсутствия ответа на лечение, потребностью в ТП и смертностью [270, 306]. В реальной клинической практике у каждого 4-го пациента с ПБХ зарегистрирована терапия недостаточными дозами УДХК** [311]. В отдельных случаях недостаточность доз может быть связана с изменением массы тела пациента [530]. В КИ с участием 823 пациентов с ПБХ была показана потеря исходного ответа на терапию в 13,2 % случаев, неоднократные потери и восстановление ответа на лечение в 0,7 % в течение пяти лет наблюдения [531]. В целом пациенты с ПБХ демонстрируют хорошую приверженность к терапии [532]. В проспективном открытом КИ, изучавшем приверженность к терапии УДХК** при АИЗП (32 % с ПБХ), только у 11 % пациентов выявлена низкая приверженность к лечению [529].
Не рекомендуется во время наблюдения за пациентами с ПБХ для контроля над активностью заболевания повторное определение исходно выявленных аутоантител АМА/AMA-M-2 и/или АНА и/или анти-sp100 и/или gp210 (определение содержания антител к антигенам митохондрий в крови, определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК) [533].
Комментарии. Уровень аутоантител в крови при ПБХ не коррелирует с активностью заболевания, поэтому нет необходимости определять их в динамике [533]. К исключениям можно отнести ситуации существенного изменения клинических проявлений, а также случаи исходно серонегативного ПБХ, поскольку аутоантитела могут появиться в дальнейшем и окончательно подтвердить диагноз [246]. Но в этих случаях повторное определения аутоантител направлено не на контроль активности заболевания, а на уточнение диагноза.
Рекомендуется у пациентов с ПБХ, не имеющих заболеваний щитовидной железы, ежегодно выполнять исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для своевременного выявления заболевания щитовидной железы. Контроль функции щитовидной железы пациентов с ПБХ и уже установленными заболеваниями щитовидной железы определяется в соответствии с КР по соответствующим заболеваниям [43].
Комментарии. ПБХ является фактором риска развития аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза [534, 535], что определяет необходимость регулярного контроля функции щитовидной железы [43].
Рекомендуется выполнять УЗИ ОБП (комплексное) и определение уровня альфа-фетопротеина 1 раз в 6 мес. для своевременного выявления ГЦР и других осложнений: а) всем мужчинам с ПБХ; б) всем пациентам с ПБХ и ЦП; в) пациентам с ПБХ и выраженным фиброзом (поздняя стадия) и недостаточным ответом на терапию [2, 3, 43, 428, 536].
Комментарии. ГЦР при ПБХ обычно развивается на фоне ЦП: частота составляет 13 случаев на 1000 человеко-лет, но только 2,7 случая на 1000 человеко-лет среди пациентов с ПБХ без ЦП [160]. Факторы риска развития ГЦК при ПБХ также включают наличие выраженного фиброза и мужской пол [160, 428] (см. раздел 3.1.4.2 «ПБХ у мужчин»). Многоцентровое исследование, включавшее 4565 пациентов из базы данных Глобальной группы по изучению ПБХ, показало, что недостаточный ответ на УДХК** является наиболее значимым фактором, предсказывающим развитие ГЦР (ОШ 3,44) [537]. По данным метаанализа, ЦП и мужской пол — основные факторы риска развития ГЦР при ПБХ [428]. Для своевременного выявления ГЦР, согласно мнению отечественных экспертов, УЗИ ОБП (комплексное) в сочетании с определением уровня альфа-фетопротеина должно выполняться всем пациентам, относящимся к группам риска развития ГЦР, в том числе лицам с ЦП или выраженным фиброзом любой этиологии. При уровне альфа-фетопротеина ≥ 20 нг/мл или при выявлении на УЗИ очаговых поражений печени размером 1–2 см целесообразно для выявления ГЦР на ранней стадии провести МРТ с гепатоспецифическим контрастным средством — гадоксетовой кислотой [536].
Рекомендуется у пациентов с ПБХ выполнять эластометрию печени методом ТЭ при доступности метода 1 раз в год для оценки прогрессирования заболевания и прогноза [255].
Комментарии. Измерение жесткости печени методом ТЭ информативно для оценки ответа на лечение в процессе наблюдения за пациентом [2]. Нарастание жесткости печени при ПБХ является предиктором неблагоприятного исхода, а успешная медикаментозная терапия связана с улучшением жесткости печени [285, 538]. Жесткость печени коррелирует с уровнем гистологического фиброза [2, 539–541]. В крупном ретроспективном КИ показано, что динамика жесткости печени, оцененная ТЭ, взаимосвязана с риском серьезных событий, обусловленных заболеванием печени (смерть, ТП, декомпенсация ЦП) независимо от ответа на лечение или его продолжительности [255]. Достижение порогового значения жесткости печени > 15 кПа позволяет идентифицировать пациентов с высоким риском развития неблагоприятных клинических событий в течение 10 лет. У пациентов с жесткостью печени < 8 кПа риск подобных событий остается низким (< 20 %) [33].