2.4 Инструментальные диагностические исследования
Инструментальные методы исследования не имеют большого значения для диагностики собственно ПБХ, поскольку это заболевание не имеет специфичных признаков при визуализирующих исследованиях. Эти методы (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)) могут выявить неспецифичные изменения, большинство из которых наблюдается на поздних стадиях и при формировании ЦП: гепатомегалию, гетерогенность паренхимы печени, лимфаденопатию в области печеночно-двенадцатиперстной связки, непропорциональность долей печени вследствие сочетания сегментарной атрофии и (или) гипертрофии, изменение сигнала в области воротной вены (симптом перипортального гало), перипортальный отек, изменение конфигурации преимущественно внутрипеченочных вторичных желчных протоков, расширение воротной вены, спленомегалию, портосистемные коллатерали, асцит [159].
Инструментальные методы при ПБХ направлены преимущественно на дифференциальную диагностику, уточнение стадии заболевания и стратификацию риска, выявление осложнений ПБХ [15, 43, 159–161].
Рекомендуется всем пациентам с предполагаемым или установленным ПБХ выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) комплексное для дифференциальной диагностики с внепеченочным холестазом, выявления осложнений и коморбидных состояний [15, 161, 162].
Комментарии. Неинвазивная визуализация печени и желчных протоков обязательна для всех пациентов с биохимическими признаками холестаза при неясном диагнозе (или сомнениях в нем) для выявления внутри- или внепеченочного расширения желчных протоков или очаговых поражений печени [161]. При УЗИ у пациентов с ПБХ может быть выявлено повышение эхогенности стенок воротной вены в сочетании с появлением гипоэхогенных перипортальных изменений, а также увеличением размеров левой доли печени (передне-задний размер более 90 мм). Важны именно сочетание и выраженность данных признаков, которая коррелирует с гистологической стадией заболевания, но не изолированное выявление одного из них [162]. Часто при ПБХ выявляется увеличение перипортальных лимфатических узлов [15]. На поздней стадии УЗИ позволяет выявить признаки ЦП (такие, как бугристый край печени), спленомегалию, ПГ. Но основное значение УЗИ на этой стадии — скрининг ГЦР [160] (см. раздел 5.2 «Наблюдение»). В небольшом КИ оцененные при УЗИ размеры селезенки использовались для стадирования ПБХ [130]. Но этот метод недостаточно изучен, чтобы рекомендовать его для рутинной практики.
УЗИ позволяет выявить признаки отдельных паренхиматозных заболеваний печени (таких, как жировая болезнь печени), которые могут сопутствовать ПБХ или требуют дифференциации с ним [163]. Частое выявление бессимптомной желчнокаменной болезни (ЖКБ) при ПБХ приводит иногда к тому, что она необоснованно рассматривается как причина холестаза, что является причиной поздней диагностики ПБХ [15].
Рекомендуется у отдельных пациентов с предполагаемым ПБХ рассмотреть выполнение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости (МРТ ОБП) в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ) для исключения ПСХ или других заболеваний желчных путей [159].
Комментарии. Детальная холангиографическая оценка желчного дерева имеет важное значение для дифференциации ПБХ с ПСХ, IgG4-связанным холангитом и вторичными склерозирующими холангитами, при которых можно выявить специфичные для этих заболеваний признаки [159, 164]. При выявлении на УЗИ расширения желчных протоков проведение МРХПГ обязательно [159].
Рекомендуется у пациентов с ПБХ выполнить эластометрию печени (методом ТЭ при доступности метода) для определения исходных показателей жесткости печени (для дальнейшего их мониторирования) с целью оценки стадии заболевания и стратификации риска осложнений и неблагоприятных исходов [31, 33, 165].
Комментарии. ТЭ в настоящее время является основным неинвазивным методом оценки фиброза печени при ПБХ, ее результаты коррелируют с гистологической стадией заболевания и его прогнозом [32, 165–169]. По данным метаанализа при диагностике фиброза для стадии F3 чувствительность ТЭ составила 68 % и специфичность 92 %, а для стадии F4 — 90 и 94 % соответственно. Средние пороговые значения жесткости печени для стадии F3 составили 9,28 кПа, а для стадии F4 — 15,2 кПа [31]. В многоцентровом КИ у пациентов с ПБХ, ранее не получавших лечения, определены пороговые значения жесткости печени (≤ 6,5 и > 11,0 кПа), позволяющие дифференцировать отсутствие или наличие фиброза. Между этими двумя пороговыми значениями точное стадирование методом ТЭ невозможно [165]. Тем не менее, как обсуждалось выше, в клинической практике для стадирования (выраженности фиброза) следует пользоваться округленным пороговым показателем 9,3 кПа [31]. Важно, что индекс массы тела (ИМТ) и лабораторные показатели состояния печени не влияли на результаты ТЭ при ПБХ [165].
Рекомендуется пациентам с ПБХ при недоступности метода ТЭ выполнять эластометрию печени методом точечной или многомерной сдвигововолновой эластографии при доступности этого метода для определения исходных показателей жесткости печени и дальнейшего их мониторирования в процессе лечения [170].
Комментарии. Предполагается, что измерение жесткости ткани печени (эластометрия печени) посредством методов точечной или многомерной сдвигововолновой эластографии (2D-SWE, 3D-SWE), которыми оснащены современные ультразвуковые аппараты, сопоставимо с результатами ТЭ. Но имеются лишь данные пилотных исследований у пациентов с ПБХ, подтверждающие это [170].
МР метод эластометрии печени позволяет точно выявлять прогрессирующий фиброз с пороговым значением 4,60 кПа (AUROC 0,82) и может предсказывать печеночную декомпенсацию и осложнения, связанные с печенью (ОШ 2,09). Однако он показал худшую эффективность в дифференциации ранних стадий фиброза по сравнению с ТЭ [171].
Рекомендуется выполнять эзофагогастродуоденоскопию отдельным пациентам с ПБХ для своевременного выявления варикозных вен пищевода и желудка и оценки риска кровотечений [172, 173].
Комментарии. Варикозные вены (ВВ) пищевода обычно развиваются у пациентов с ЦП. Но при ПБХ клинически значимая ПГ может возникать и на ранней стадии заболевания, что является уникальной особенностью и редко сопровождает другие болезни печени. ПГ при раннем ПБХ считается пресинусоидальной, вероятно, обусловленной узелковой регенеративной гиперплазией. ВВ пищевода до развития ЦП, как правило, выражены умеренно и не приводят к риску кровотечений из них, хотя описано, что и на доцирротических стадиях могут возникнуть такие осложнения ПГ, как спленомегалия, гиперспленизм и кровотечение [172–174].
Рекомендуется пациентам с ПБХ при постановке диагноза оценить минеральную плотность костной ткани (МПКТ) методом рентгеноденситометрии (рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника, рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости) для своевременного выявления остеопороза [3, 175–178].
Комментарии. Остеопороз ассоциирован с ПБХ и встречается у 20–44 % пациентов, что приводит к риску костных переломов из-за хрупкости костей [175, 179, 180]. Механизмы нарушений костного обмена у пациентов с ПБХ сложны, к факторам риска остеопороза при ПБХ относят женский пол, менопаузальный статус, пожилой возраст, низкий ИМТ, позднюю стадию ПБХ и дефицит витамина D [181]. При отсутствии возрастного и менопаузального факторов риска тяжесть холестаза и поражения печени оказывают наибольшее влияние на снижение МПКТ [175, 176].