Первичный билиарный холангит

Рекомендуется при подозрении на ПБХ рассмотреть выполнение патолого-анатомического исследования биоптата печени с применением иммуногистохимических (ИГХ) методов для обнаружения поражения желчных протоков и признаков других заболеваний печени в диагностически сложных и неопределенных случаях с целью выявления признаков ПБХ и (или) его дифференциальной диагностики [192, 194].

Комментарии. При типичной морфологической картине ПБХ ИГХ-исследование биоптатов не требуется, но может быть полезно в диагностически сложных случаях и при дифференциальной диагностике. Аномальная экспрессия цитокератинов 7 или 19 гепатоцитами (CK7, СК19) является отличительной чертой заболеваний, сопровождающихся холестазом, отражает феномен метаплазии и часто сочетается с дуктопенией [194]. Патолого-анатомическое исследование биоптата печени с применением ИГХ методов позволяет объективизировать характер поражения. Так ИГХ с CK7/СК19 гепатоцитов повышает эффективность морфологической дифференциальной диагностики заболеваний печени с вовлечением желчных протоков, в т. ч. позволяет установить степень дуктопении при ПБХ [194]. Для дифференциальной диагностики ПБХ, АИГ и ПБХ/АИГ целесообразно иммунофенотипирование плазматических клеток (CD38/CD138/IgG/IgM) [192, 195] и оценка экспрессии bcl-2 [193]. Для дифференциации с IgG4-связанным заболеванием может потребоваться выявление IgG4-позитивных плазмоцитов [196], но следует учитывать, что описаны случаи сочетания ПБХ и IgG4-связанного заболевания [197, 198].

2.5.2 Диагностика в особых группах

Диагностика ПБХ/АИГ, ПБХ/ПСХ

AMА у пациентов с АИГ обнаруживаются в 8–12 % случаев без гистологических признаков повреждения или потери желчных протоков [199]. Эти пациенты отвечают на иммуносупрессивную терапию (ИСТ), и ПБХ у них не развивается [200]. Поэтому наличия AMA у пациентов с АИГ, вероятно, недостаточно для постановки диагноза ПБХ. Показанием для проведения обследования у пациентов с АИГ с целью исключения ПБХ является повышение активности лабораторных маркеров холестаза (ЩФ ≥ 2 ВПН и (или) ГГТ ≥ 5 ВПН), а также плохой ответ на ИСТ [27].

Пациенты с ПБХ могут иметь умеренное повышение активности трансаминаз, которое обычно нормализуется при терапии УДХК** [102, 155, 202]. Обследование (описанное в разделах 2.3, 2.5) для исключения ПБХ/АИГ показано при длительном (неоднократном) повышении активности трансаминаз ≥ 5 ВГН, а также плохом ответе на терапию в течение 6–12 мес. [2].

Постановка диагноза ПБХ/АИГ возможна только в комплексе с данными гистологического исследования, так как наличие умеренного и тяжелого пограничного гепатита в биоптатах печени пациентов с ПБХ определяет течение АИГ и показания к назначению ИСТ [27, 188]. Поэтому выполнение  патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала печени для подтверждения диагноза ПБХ/АИГ обязательно [27, 196, 201] (см. раздел 2.5 «Морфологическая диагностика»).

Рекомендуется классифицировать вариантный (перекрестный) синдром аутоиммунного заболевания печени (АИЗП) по ведущему заболеванию: ПБХ, или АИГ, или первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) с указанием признаков сочетанного процесса (ПБХ с признаками АИГ, ПБХ с признаками ПСХ) для оптимизации выбора тактики лечения [27].

Комментарии. При вариантных (перекрестных) синдромах АИЗП диагноз устанавливается по ведущему процессу: К74.3 — первичный билиарный цирроз (первичный билиарный холангит); К83.0 — холангит (первичный склерозирующий холангит); К75.4 — аутоиммунный гепатит. Допустимо устанавливать два диагноза (К74.3 + К75.4, К83.0 + К75.4) [27]. 

Не рекомендуется у пациентов с подозрением на ПБХ/АИГ использовать упрощенные диагностические критерии АИГ IAIHG (E.M. Hennes et al., 2008) для выявления компонента АИГ [27].

Комментарии. Диагностические шкалы для ПБХ/АИГ не валидированы. Это объясняется прежде всего схожестью лабораторных, серологических и морфологических признаков заболеваний. Так, при ПБХ у части пациентов могут повышаться титры антител и уровень IgG, входящие в стандартные шкалы диагностики АИГ, что затрудняет постановку диагноза [203]. Парижские критерии (см. далее) показали более высокую чувствительность и специфичность в сравнении с диагностическими шкалами АИГ при ПБХ/АИГ [188]. 

Рекомендуется для диагностики ПБХ/АИГ использовать Парижские критерии (по O. Chazouilleres et al., 1998), включающие оценку уровня сывороточных АЛТ, ЩФ (ГГТ), IgG, наличие АМА, АГМА и морфологические данные [204, 205].

Комментарии. Парижские критерии (см. Приложение Г2) позволяют идентифицировать пациентов с ПБХ и компонентом АИГ, которым показана ИСТ [27, 188, 205]. Диагноз может быть установлен при соблюдении двух из трех критериев в каждом пункте.

Критерии ПБХ:

1. Уровень ЩФ ≥ 2 ВГН и (или) ГГТ ≥ 5 ВГН.
2. Наличие АМА.
3. Характерная морфологическая картина — типичные повреждения желчных протоков («цветущие желчные протоки»).

Критерии АИГ (должны быть соблюдены два из трех критериев):

1. Уровень сывороточной АЛТ ≥ 5ВГН.
2. Уровень сывороточного IgG ≥ 2ВГН или наличие АГМА.
3. Гистологическая картина умеренного или тяжелого пограничного гепатита (перипортальные или перисептальные лимфоцитарные ступенчатые некрозы) в биоптате.

Согласно оригинальным Парижским критериям, для постановки диагноза достаточно двух любых критериев для каждого заболевания. Но с учетом, что основное значение в диагностике и выборе лечения для ПБХ/АИГ имеет морфологическая картина, гистологический критерий является обязательным.

Парижские критерии имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность, что обусловлено возможным исключением пациентов с вариантным синдромом с менее выраженными признаками холестаза [204, 207].

W. Zhang et al. (2018) предложена новая система диагностики АИГ/ПБХ, она имеет более высокую чувствительность и специфичность в сравнении с Парижскими критериями [39], но трудна для практического использования. Также некоторые морфологические критерии АИГ, представленные в данной классификации, позже были отвергнуты как признаки АИГ [208]. Классификация W. Zhang et al. используется преимущественно в КИ [209]. 

Рекомендуется у пациентов с установленным диагнозом ПБХ, не отвечающих на стандартную терапию, а также при быстром прогрессировании заболевания рассмотреть выполнение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) для исключения ПБХ/ПСХ [57].

Комментарии. МРХПГ требуется для исключения ПБХ/ПСХ и выявления других причин холестаза [57]. В связи с плохой изученностью вариантного синдрома ПСХ/ПБХ требуется индивидуальный подход при его диагностике. Важно, что в 2 % случаев ПСХ выявляются АМА [210], что не всегда является ПСХ/ПБХ.

Рассматриваются следующие критерии, основанные на диагностических признаках классических форм ПБХ и ПСХ [57].