Первичный билиарный холангит

3.1.4.2 ПБХ у мужчин

Хотя ПБХ считается преимущественно женским заболеванием, в работах последних лет отмечается более частое, чем ранее, выявление ПБХ у мужчин [25, 427]. По данным КИ, мужчины с ПБХ в среднем старше, у них реже наблюдаются кожный зуд, слабость, абдоминальный дискомфорт, остеопения, дислипидемия, а также сочетанные АИЗ. С другой стороны, чаще выявляются желтуха, желудочно-кишечное кровотечение, а также сахарный диабет 2-го типа. При мужском ПБХ отмечаются более высокие сывороточные уровни АЛТ, ЩФ, билирубина, более низкое число тромбоцитов в крови. По иммунологическим параметрам принципиальные различия отсутствуют, однако реже обнаруживаются антитела к центромерам. Гистологическая картина характеризуется более частым выявлением выраженного фиброза и ЦП [427]. Риск развития ГЦР у мужчин выше [428]. Имеются основания полагать, что более агрессивное течение ПБХ в определенной мере связано с отсутствием настороженности развития заболевания у мужчин, ведущее в свою очередь к запоздалой диагностике.

Мужчины с ПБХ хуже отвечают на терапию УДХК** по сравнению с женщинами, хотя эти результаты подтверждаются не всеми исследованиями [25, 225, 429]. Но пока недостаточно данных, чтобы рассматривать мужской пол как фактор более раннего начала терапии 2-й линии. К особенностям ведения мужчин с ПБХ следует отнести потребность в раннем скрининге ГЦР (см. раздел 5.2 «Наблюдение»). Показатель заболеваемости ГЦР при ПБХ у мужчин составляет 9,82 на 1000 человеко-лет (у женщин — 3,82 на 1000 человеко-лет) [428].

3.1.4.3 Лечение при выраженной дуктопении

Дуктопения (или синдром исчезающих желчных протоков) — патологическое состояние, характеризующееся потерей междольковых желчных протоков в ≥ 50 % портальных трактов, подтвержденное гистологическим заключением с оценкой не менее 11 портальных трактов. ПБХ является одним из холестатических заболеваний, которые в конечном счете приводят к дуктопении [430].

Выраженная дуктопения характерна для позднего ПБХ. Но выделяют прогностически неблагоприятную форму ПБХ с ранним тяжелым холестазом и обширной потерей желчных протоков, но без исходного выраженного фиброза или ЦП. Этот фенотип часто остается недооцененным [431]. Тяжелую форму дуктопении, характеризующуюся прогрессирующей потерей или полным исчезновением внутрипеченочных желчных протоков при различных заболеваниях, в первую очередь ПБХ, также называют «синдромом исчезающих желчных протоков» [432].

Ранний ПБХ с выраженной дуктопенией в КИ выявляется в 9–25 % случаях [104, 431, 433, 434], но истинная распространенность неизвестна, так как биопсия печени обычно выполняется АМА-негативным пациентам с нетипичными проявлениями или плохим ответом на терапию [431]. При раннем ПБХ с дуктопенией наблюдается более высокий уровень биохимических маркеров, часто он АМА-негативен, может протекать с желтухой на ранних стадиях [431]. Исходно высокий уровень общего холестерина считается маркером наличия дуктопении на ранней стадии ПБХ [431,435, 436].

Выраженная дуктопения подтверждается патолого-анатомическим исследованием ткани печени. Гистологическая оценка по системе Y. Nakanuma et al. (см. Приложение А2.2), может быть более подходящей для пациентов с ПБХ, у которых потеря желчных протоков является важным признаком, поскольку в ней оценивается потеря желчных протоков наряду с фиброзом и некровоспалительной активностью. Для объективной морфологической оценки степени выраженности дуктопении целесообразно использование патолого-анатомическое исследование биоптата печени с применением ИГХ методов  для визуализации сохранившихся желчных протоков (см. раздел 2.5.1 «Морфологическая диагностика»). При этом следует учитывать вероятность реактивной билиарной пролиферации.

Данный фенотип прогностически неблагоприятен. Наличие дуктопении наряду с портальным и перипортальным фиброзом относится к ключевым признакам, характеризующим прогрессирование ПБХ, коррелирует с плохим ответом на терапию и негативным прогнозом для пациента [213, 249, 437]. Данные КИ, включающего 118 пациентов с ПБХ, показали, что наличие синдрома исчезающих желчных протоков на момент постановки диагноза привело в 23 % случаев к ТП или смерти в течение последующих двух лет [430].

Лечение при этом варианте ПБХ не разработано и проводится по стандартной схеме. Поскольку выраженная дуктопения является фактором риска плохого ответа на УДХК** [431], предполагается, что раннее добавление препаратов 2-й линии может улучшить прогноз [431].