3.1.4.5 Лечение ПБХ/АИГ
Малая распространенность вариантных синдромов ПБХ затрудняет проведение крупных РКИ. Вопросы целесообразности и критериев для назначения ИСТ, ее влияния на прогноз пациентов с ПБХ/АИГ остаются предметом обсуждения. В клинической практике ПБХ/АИГ рассматривается как сочетание 2-х заболеваний (ПБХ, АИГ) с соответственным назначением терапии по каждому заболеванию.
Схемы лечения обычно включают ГК, азатиоприн**, УДХК** и их комбинации [27]. При ПБХ/АИГ в качестве компонента ИСТ использовались преднизолон**, #метилпреднизолон**, будесонид**, азатиоприн**, #микофенолата мофетил**, #такролимус**, #циклоспорин** [209]. Компонент ИСТ при ПБХ/АИГ подбирается согласно принципам лечения, указанным в соглашении по АИГ [186].
Комбинация ГК (преднизон** или преднизолон** 30 мг/сут. с постепенным снижением в течение 4 нед. до 10 мг/сут.) и УДХК азатиоприн** 50–150 мг/сут.) по сравнению с монотерапией УДХК** [207]. У пациентов с ПБХ/АИГ, получавших комбинированную терапию, отмечалось улучшение лабораторных маркеров, показателей фиброза печени и 10-летнего прогноза по выживаемости без ТП [188]. В крупном многоцентровом КИ при ПБХ/АИГ у пациентов с умеренным пограничным гепатитом эффективность обеих схем (монотерапия УДХК против УДХК + ГК ± азатиоприн**) в отношении биохимического ответа была сопоставимой (80 %), тогда как при тяжелом гепатите эффективность монотерапии УДХК** была значимо ниже [446]. Остается спорной необходимость дополнительного назначения УДХК** к ИСТ пациентам с преобладающим морфологическим паттерном АИГ без лабораторных признаков холестаза, но с серологическими и гистологическими признаками ПБХ. Учитывая редкость нежелательных явлений и возможные благоприятные эффекты, вероятно, назначение УДХК** показано всем пациентам, которые соответствуют Парижским критериям ПБХ [2].
На сегодняшний день нет достаточных доказательств эффективности при ПБХ/АИГ #ОБХК, фибратов, однако они используются по аналогии с классической формой ПБХ в качестве терапии 2-й линии при отсутствии ответа на терапию УДХК** [209, 447].
Рекомендуется при ПБХ/АИГ назначать лечение в соответствии с доминирующим морфологическим паттерном с учетом клинических данных для достижения ответа на терапию [27, 43].
Комментарии. Терапевтическую тактику следует выбирать по преобладающему морфологическому паттерну [27]. Данная концепция основана на гипотезе об отдельных заболеваниях со смешанными атипичными клиническими признаками в рамках вариантных синдромов, а не о сопутствующих болезнях [449].
Рекомендуется пациентам, которые соответствуют критериям O. Chazouilleres et al. (Парижским критериям) ПБХ/АИГ, назначать УДХК** в дозе 13–15 мг/кг в комбинации с иммуносупрессивной терапией (ИСТ) (преднизолон**, начальная доза 30–60 мг/сут., азатиоприн** 50–150 мг/сут.) с целью достижения ответа на лечение [188, 205, 207, 448].
Комментарии. Терапия УДХК** в стандартных для ПБХ дозах показана пациентам с преобладающими морфологическими признаками ПБХ [2]. В исследовании данной группы пациентов отмечался биохимический ответ на терапию УДХК** [450].
В КИ, включавшем 83 пациента с ПБХ/АИГ, отсутствие ИСТ у пациентов с тяжелым перипортальным гепатитом было ассоциировано с худшим прогнозом по выживаемости без ТП в сравнении с пациентами, получавшими ИСТ [209]. Пациентам с тяжелым перипортальным гепатитом показано назначение ИСТ [55, 209, 451, 452].
При умеренно тяжелом пограничном гепатите возможно назначение ИСТ сразу после постановки диагноза [55, 451, 452]. Также при умеренной активности перипортального гепатита допустима монотерапия УДХК** с решением вопроса о назначении ИСТ через 3 мес. при недостаточном ответе [2, 453].