5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
5.1 Стратификация рисков прогрессирования и развития осложнений
Современная оценка стратификации рисков, направленная на выявление пациентов с ПБХ и повышенным риском прогрессирования заболевания, включает углубленный анализ демографических, клинических и лабораторных данных, профилей антител, оценку фиброза печени с использованием как инвазивных, так и неинвазивных методов, ответ на лечение [222].
Оценка риска начинается с момента верификации диагноза ПБХ. Она включает в себя демографические факторы (возраст и пол), лабораторные данные (в том числе показатели функции печени), клинические и серологические параметры (такие, как профиль антител), неинвазивную диагностику фиброза [43].
1. Демографические данные
1.1. Пол. ПБХ преимущественно поражает женщин, а у мужчин диагноз часто устанавливается с задержкой, что приводит к его выявлению на более продвинутой стадии заболевания (ЦП). У мужчин с ПБХ отмечается повышенный риск развития желтухи, острой печеночной недостаточности, спонтанного бактериального перитонита, ТП и смертности, связанной с печенью. У женщин риск ГЦР увеличивается пропорционально гистологической стадии, тогда как у мужчин ГЦР может возникнуть на любой стадии [2, 43, 222].
1.2. Возраст. В старшей группе пациентов (возраст на момент постановки диагноза > 55 лет) уровень смертности соответствует показателю в общей популяции, а у молодых пациентов с ПБХ уровень смертности из-за причин, связанных с печенью, в семь раз выше ожидаемого. Возраст при постановке диагноза связан с ответом на терапию УДХК** (90 % среди пациентов старше 70 лет и до < 50 % для пациентов моложе 30 лет) и выживаемостью без ТП. Молодой возраст связан с повышенным риском неэффективности лечения, ТП и смерти, самые высокие шансы ответа на терапию УДХК** наблюдаются у пациентов старше 65 лет [223 – 225].
2. Клинические факторы
2.1. Симптомный ПБХ. Считается, что наличие симптомов ПБХ свидетельствует о худшем прогнозе, но данные противоречивы. Вероятно, наличие симптомов является показателем стадии заболевания, а не независимым фактором прогноза [226, 227].
2.2. Ассоциированные с ПБХ заболевания.
2.2.1. ПБХ /АИГ имеет худший долгосрочный прогноз по сравнению с изолированными ПБХ или АИГ: ускоренное прогрессирование фиброза печени (69,6 % против 46,2 %), повышение риска смерти, связанной с заболеванием печени, и необходимости ТП [228, 229].
2.2.2. Внепеченочные АИЗ. Данные о влиянии на прогноз противоречивы. В крупном ретроспективном КИ показано негативное влияние на выживаемость сочетания ПБХ с системной склеродермией [93]. В другом крупном КИ не показано влияние АИЗ на прогноз ПБХ [73].
3. Лабораторные данные
3.1. Биохимические показатели. Связь между активностью сывороточной ЩФ, риском ТП и смерти у пациентов с ПБХ является логлинейной: более высокие уровни ЩФ, указывают на снижение шансов на выживание без ТП. Активность ЩФ > 2 ВГН исходная (ОШ 2,13) и после 1 года наблюдения (ОШ 2,49) демонстрируют самую высокую прогностическую способность, а более низкие уровни указывают на лучший прогноз, снижение смертности и более продолжительное выживание без ТП. Прогностический потенциал ЩФ усиливается, когда комбинируется с уровнями билирубина или активностью ГГТ [103, 230].
Уровень сывороточного общего билирубина играет важную роль в прогнозировании выживаемости пациентов. Однако его эффективность в стратификации риска в начале заболевания ограничена, поскольку повышенные уровни обычно наблюдаются на поздних стадиях. Общий билирубин обладает способностью предсказывать прогноз, даже если его уровень находятся в пределах референтных значений: значения > 0,6 ВГН связаны с худшими исходами [231–233].
3.2. Профиль аутоантител. Считается, что ни наличие AMA, ни их титр не имеют прогностического значения. В ограниченном количестве исследований с небольшими размерами выборки показано, что у АМА-отрицательных пациентов значительно более низкая выживаемость и риск осложнений, связанных с печенью, включая ТП и смерть, по сравнению с АМА-положительными [83, 86, 136, 234–236]. Наличие анти-gp210 при постановке диагноза связано с более высокой частотой развития печеночной недостаточности (относительный риск (ОР) 5,77) и смертности (ОР 2,38) [157]. Такие пациенты хуже реагировали на лечение УДХК** (16,7 % против 39,3 %), а пятилетняя выживаемость без ТП была ниже [149]. Обсуждается, что включение антител против gp210 в системы оценки, такие как UK-PBC и GLOBE может потенциально улучшить их возможности стратификации риска [237, 238]. Прогностическое значение анти-sp100 при ПБХ остается предметом обсуждения [239–241]. КИ в азиатской популяции показали корреляцию между наличием антицентромерных антител и развитием ПГ, даже при отсутствии печеночной недостаточности [242, 243].
Новые антитела в диагностике ПБХ, по предварительным данным, имеют прогностическое значение. Анти-KLHL12 связаны с усилением фиброза печени и повышением уровня билирубина [244]. Анти-HK1 связаны с более высокой вероятностью декомпенсации заболевания печени и более низкой выживаемостью без ТП [240, 245–247].
4. Гистологические данные.
4.1. Фиброз и воспаление. Биопсия печени при ПБХ выполняется лишь при атипичных проявлениях заболевания, но ее данные при этом определяют стадию заболевания и прогноз [2]. Фиброз и воспаление при ПБХ могут возникать в разные временные промежутки, демонстрировать разные терапевтические ответы и иметь разное прогностическое значение, важна их оценка по отдельности [248]. Система, предложенная Y. Nakanuma et al., продемонстрировала лучшую прогностическую ценность по сравнению с классическими системами морфологической оценки ПБХ [184, 185].