Глава 3. Демодекоз

Можно увидеть изъяны на лице собе­седника, а он почувствует это... чувством боли.

EZL

Демодекоз (pityriasis folliculorum) — редкое заболевание волосяных фолликулов (рис. 3.1). Встречается чаще у женщин старшего возраста. Demodex folliculorum hominis — фолликулярный клещ, являющийся облигатным паразитом сально-волосяных фолликулов. Этого клеща-железницу впервые обнаружили в ушной сере слухового прохода человека Ф. Бергер (F. Berger) и Я. Генле (J. Henle) в 1841 г., но первое подробное описание сделал в 1842 г. дерматолог Г. Симон (Carl Gustav Theodor Simon), который назвал его acarus folliculorum (греч. «сальное животное»).

Несмотря на то что в литературе встречаются два варианта написания — «демодикоз» и «демодекоз», в настоящее время в связи с тенденцией перехода на международные стандарты транслитерации (а не транскрипции) профессиональных терминов наиболее приемлемым вариантом, на наш взгляд, является «демодекоз».

Отсутствие диагноза «демодекоз» в МКБ-10 не дает возможности объективно оценить распространенность данного заболевания и его роль в возникновении папуло-пустулезных дерматозов лица. В то же время, по данным различных авторов, носителями клеща-железницы являются 55–100% населения, причем не имеющих при этом каких-либо проявлений заболевания, то есть можно сказать, что Demodex — физиологический представитель микрофлоры кожи. Согласно МКБ-10, демодекоз можно отнести к шифру В88.0 «Другой акариаз», включающий, кроме демодекоза, акародерматит, дерматит, вызванный Dermanyssus gallinae.

Основными представителями Demodex spp. являются Demodex folliculorum hominis, располагающийся в волосяных фолликулах, и Demodex brevis, находящийся в сальных и мейбомиевых железах. Наибольшее количество фолликулярных клещей обнаруживают в местах с высоким содержанием сальных желез: на лбу, щеках, носу, носо-щечных складках, но они также имеются на волосистой части головы, в наружном ухе, фолликулах бровей и мейбомиевых железах, в верхней части груди и на грудных сосках. Их также выделяют с кожи полового члена, лобка, ягодиц и эктопических сальных желез слизистой оболочки щек. Клещи хорошо переносят низкие температуры и пониженную влажность, при этом сохраняют жизнеспособность и вне хозяина при постоянной влажности и комнатной температуре в темноте до 9 сут. В воде при температуре 12–15 °C клещи активны до 25 сут, на омертвевших частицах кожи при комнатной температуре — 21 сут. Наибольшая активность наблюдается при температуре 30–40 °C, при этом замечено, что клещи передвигаются из более прохладной в зону наивысшей температуры. Самая благоприятная среда обитания для клещей рода Demodex — растительное масло, жир, вазелин. Репродуктивный цикл развития клеща составляет 15–25 сут. Существует мнение о суточном ритме клещей. Согласно этому мнению, днем клещи находятся в фолликулах, а на поверхность кожного покрова выходят ночью. Скорость передвижения клещей рода Demodex по поверхности кожи составляет 8–16 мм/ч.

Клещи обнаружены у людей всех возрастов, кроме новорожденных. У детей регистрируется более низкий уровень клещей. По всей вероятности, это связано с более низкой выработкой кожного сала у детей в сравнении с взрослыми людьми. У детей с эндокринопатиями, по нашему мнению, возможно развитие демодекоза. С возрастом количество как Demodex folliculorum, так и Demodex brevis увеличивается. Критерием клещевой активности служит количество более пяти взрослых особей, личинок или яиц на 1 см².

В результате исследования больных розацеа и здоровых лиц установлены высокая информативность и специфичность конфокальной лазерной сканирующей in vivo микроскопии в диагностике наличия клещей рода Demodex и его преимущества над обычной световой микроскопией соскобов.

При диагностике демодекоза ресниц нормой считают обнаружение одного клеща на 2–4 ресницах. Фолликулярные клещи считаются безвредными комменсалами, но у некоторых пациентов, особенно когда количество их резко увеличивается, могут быть причиной фолликулитов. В результате лечения Demodex folliculorum может перемещаться в зоны, не обработанные акарицидными средствами. В процессе жизнедеятельности паразиты вызывают механическое повреждение фолликулярного и железистого эпителия и антигенное влияние на организм хозяина, приводя к формированию воспалительных инфильтратов.

Существует два основных клинических проявления демодекоза: розацеаподобный демодекоз и так называемый pityriasis folliculorum.

Частота осложнений демодекозом у больных розацеа встречается в 88,7% случаев, а периоральным дерматитом — в 58,8% случаев. По разным данным, распространенность заболевания варьирует от 2 до 5% и занимает седьмое место по частоте среди кожных болезней. В структуре акнеформных дерматозов демодекоз составляет 10,5%. Благоприятным фактором для возникновения демодекоза является наличие очагов хронической инфекции, нарушения функций ЖКТ, печени, нервной системы, эндокринных желез, длительного применения топических глюкокортикоидов. Отмечена связь подъема заболеваемости в весенне-летний период с повышенной инсоляцией, изменением температуры окружающей среды. Таким образом, клещи рода Demodex выступают в роли этиологического агента в развитии акнеформных дерматозов.

Розацеаподобный (розацеаформный) демодекоз имеет сходство с классической розацеа. Его подразделяют на периоральный, периорбитальный, периаурикулярный типы. При лабораторном исследовании выделяется большое количество Demodex folliculorum. N. Lacey и соавт. (2007) выделили бактерию (Bacillus oleronius) из клеща рода Demodex, которая, воздействуя на пептиды, стимулирует воспалительные реакции у больных папуло-пустулезной розацеа. Bacilluss oleronius может стимулировать другие микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, Propionibacterium acnes, грибы рода Malassezia), вырабатывать провоспалительные белки 62-Da и 83-Da, запуская каскад иммунных реакций. Одностороннее расположение разацеаподобных фолликулитов, их очаговое расположение и слабая выраженность эритемы в большей степени говорят в пользу демодекоза, а не розацеа. В области щек при демодекозе обнаруживаются воспалительные фолликулярные папулы (не папуло-пустулы), а также питириазиформное шелушение (рис. 3.2–3.4). Зуд очагов поражения является характерным признаком.

Демодекоз лица часто сочетается с демодекозным блефаритом. Из-за анатомической особенности лица веки не доступны для регулярного гигиенического очищения, что создает благоприятную среду для распространения и развития клещей Demodex на веках. Клещи Demodex folliculorum потребляют эпителиальные клетки волосяных фолликулов, что может способствовать формированию выпадающих или неверно направленных ресниц. Микроссадины, вызванные когтями клеща, могут вызвать гиперплазии, эпителиальный и реактивный гиперкератоз вокруг основания ресниц, образуя цилиндрическую перхоть. Demodex brevis может механически блокировать отверстия мейбомиевых желез, что приводит к дисфункции мейбомиевой железы и липидному ­дефициту ­слезной жидкости. Demodex brevis обычно зарывается глубоко в мейбомиевые железы, и его хитиновый экзоскелет может действовать как инородное тело, вызывая гранулематозную реакцию. Demodex brevis наблюдается в центре мейбомиевой гранулемы, в окружении эпителиоидных клеток, гистиоцитов, фибробластов, лимфоцитов и клеток плазмы. Таким образом, глазной клещ Demodex может быть потенциальной причиной рецидивирующего и стойкого халязиона.

Вторая разновидность демодекоза — pityriasis folliculorum — встречается чаще у женщин среднего или пожилого возраста, которые редко моют лицо, но используют большое количество различной косметики и очищающих кремов. Заболевание, однако, также наблюдается у женщин, регулярно моющих кожу лица. Pityriasis folliculorum клинически характеризуется диффузной эритемой лица и фолликулярными папулами, что придает коже сходство с мускатным орехом. В соскобах с очагов поражения выявляют большое количество клещей. Наружная акарицидная терапия весьма эффективна.

Демодекозный фолликулит морфологически подразделяется на следующие типы: папуло-пустулезный, узловато-пузырьковый и сферический (абсцедирующий) (рис. 3.5).

Spinulate-демодекоз (фолликулярный питириаз) в настоящее время известен как отрубевидный фолликулит, изолированный, но сгруппированный, со слабой эритемой или без нее и с умеренным воспалением.