2. Кандидоз

Кандидоз – самый распространенный микоз в ОРИТ. Спектр заболеваний, вызываемых Candida spp., очень широк. Проявления этой инфекции варьируют от относительно безобидного поверхностного кандидоза с поражением слизистых оболочек до отличающегося высокой летальностью инвазивного поражения различных органов и тканей.

Код по МКБ-10: В 37.

Возбудители. Candida spp. – одноклеточные дрожжевые микроорганизмы размером 6–10 мкм. Многие Candida spp. диморфны, образуют псевдомицелий или мицелий. В настоящее время известно более 150 видов грибов рода Candida. Основными возбудителями кандидоза являются C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata и C. krusei. Значительно реже выявляют C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. rugosa и пр.

Несмотря на то, что наиболее распространенным возбудителем остается C. albicans, за последние 15–20 лет отмечено значительное увеличение количества инфекций, вызываемых C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei.

Возбудители кандидоза распространены повсеместно, некоторые Candida spp. являются обитателями организма человека. Candida spp. выявляют при посевах со слизистой оболочки полости рта и ЖКТ у 30–50% здоровых людей, со слизистой оболочки гениталий – у 20–30% здоровых женщин. Знание критериев диагностики позволяет отличить кандидоз от поверхностной колонизации, при которой применение антимикотиков обычно не только бесполезно, но и вредно, поскольку ведет к селекции резистентных штаммов грибов.

Вид Candida spp. весьма четко коррелирует с чувствительностью к антимикотикам in vitro (табл. 3).

Таблица 3. Чувствительность основных возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам

Эхинокандины (анидулафунгин, каспофунгин и микафунгин) активны против большинства грибов рода Candida. Повышенные показатели МПК отмечены у некоторых штаммов C. parapsilosis, хотя эхинокандины в обычных дозах успешно применяют при инфекциях, обусловленных этими возбудителями. По данным исследования КРИТ, все возбудители инвазивного кандидоза в российских ОРИТ были чувствительны к каспофунгину in vitro.

По результатам многоцентрового проспективного исследования ARTEMIS Disk, в России к флуконазолу in vitro чувствительно большинство штаммов C. albicans (96%), C. kefyr (96%) и C. lusitaniae (98%), ниже показатели у C. parapsilosis (87%) и C. tropicalis (82%). Сниженная чувствительность к флуконазолу отмечена у 40% изолятов C. glabrata. Практически все штаммы C. krusei (91%) устойчивы к флуконазолу. В нашей стране флуконазол активен против 76% Candida spp., выделенных в ХОРИТ, и 90% изолятов из ТОРИТ.

По результатам многоцентрового проспективного исследования ARTEMIS Disk, в России вориконазол in vitro активен против 83% Candida spp., выделенных в ХОРИТ, и 97% изолятов из ТОРИТ. К вориконазолу in vitro чувствительны C. albicans (96%), C. guilliermondii (93%), C. kefyr (98%), C. lusitaniae (98%) и C. parapsilosis (97%). Чувствительность снижена у C. glabrata (74%), C. krusei (88%) и C. tropicalis (85%). Отмечена низкая активность in vitro вориконазола против резистентных к флуконазолу C. albicans (6%), C. tropicalis (11%) и C. glabrata (15%).

К амфотерицину В in vitro чувствительны C. albicans, C. kefyr, C. tropicalis и C. parapsilosis, могут быть устойчивы C. glabrata, C. guilliermondii, C. krusei и C. lusitaniae.

Приобретенная устойчивость Candida spp. к антимикотикам развивается очень редко, как правило, при длительном или повторном применении противогрибковых ЛС.

Вероятность резистентности возбудителей кандидоза к антимикотикам зависит не только от вида и предшествующего применения противогрибковых ЛС. Например, возбудители инвазивного кандидоза чаще резистентны к флуконазолу, чем возбудители поверхностной инфекции. Возбудители внутрибольничного кандидоза чаще устойчивы к флуконазолу, чем возбудители внебольничной инфекции.

В практической работе определение вида возбудителя и чувствительности к антимикотикам следует проводить у больных со всеми вариантами инвазивного кандидоза, т. е. при выявлении Candida spp. в любом стерильном в норме биосубстрате, а также при рецидивирующем течении и/или резистентности поверхностного кандидоза к стандартной антимикотической терапии. При этом следует использовать тесты с доказанной эффективностью.