2. Кандидоз

2.5. Кандидозный перитонит

Обычно развивается у больных в ХОРИТ или как осложнение перитонеального диализа. В российских ОРИТ кандидозный перитонит составляет 17% всех случаев инвазивного кандидоза. Летальность при кандидозном перитоните выше, чем при бактериальном.

Код по МКБ-10: В 37.0.

Возбудители: C. albicans (74%), C. glabrata (11%), C. krusei (5%), C. dubliniensis (5%).

Возбудители чувствительны к эхинокандинам и вориконазолу. В российских ОРИТ чувствительность к флуконазолу снижена у 25% возбудителей кандидозного перитонита.

Факторы риска: перфорация ЖКТ, хирургические операции на органах брюшной полости, инфицированный панкреонекроз, перитонеальный диализ.

Клинические проявления не имеют специфических признаков, за исключением отсутствия эффекта от антибактериальной терапии. У 90–100% больных отмечают резистентные к антибиотикам повышение температуры тела и другие признаки системной воспалительной реакции, а также наличие гнойного отделяемого из брюшной полости или помутнение диализата. Частота развития шока при кандидозном перитоните превышает 15%. Кроме того, характерна высокая частота кандидемии и гематогенной диссеминации с поражением различных органов и систем.

Диагностика основана на выявлении Candida spp. в перитонеальной жидкости. Серологические и ПЦР-методы диагностики не разработаны.

В ходе обследования необходимо исключить поражение других органов и систем.

Методы диагностики:

• микроскопия перитонеальной жидкости;
• посев перитонеальной жидкости, крови, мочи и пр.;
• обязательная идентификация вида выявленного возбудителя и определение чувствительности к флуконазолу in vitro;
• УЗИ, КТ брюшной полости;
• обследование больного для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.

Критерии диагностики:

• клинические, эндоскопические или лабораторные признаки перитонита в сочетании с выявлением Candida spp. при микроскопии и/или посеве перитонеальной жидкости.

Лечение. Выбор препарата зависит от вида возбудителя и состояния больного (см. 2.4). Необходимо учитывать высокую частоту резистентности возбудителей кандидозного перитонита к флуконазолу. Поэтому вначале назначают эхинокандины, а флуконазол – только после стабилизации состояния больного и определения вида и чувствительности Candida. Вориконазол применяют как альтернативный препарат.

Амфотерицин В не используют в связи с низкой эффективностью и высокой токсичностью. Интраперитонеальное введение амфотерицина В противопоказано в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита.

Применение антимикотиков продолжают не менее двух недель после исчезновения клинических и лабораторных признаков перитонита.

Важные условия успешного лечения – хирургическое вмешательство, дренирование брюшной полости, а также удаление катетера для перитонеального диализа.

Выбор противогрибковых препаратов:

Препараты выбора:

анидулафунгин в/в 200 мг в 1-й день, затем 100 мг/ сут

каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50 мг/сут

микафунгин в/в 100 мг/сут

Альтернативные препараты:

вориконазол в/в 12 мг/кг в 1-й день, затем 8 мг/кг/ сут или п/о 800 мг в 1-й день, затем 400 мг/сут;

флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й день, затем 6 мг/кг/сут.

2.6. Кандидозный менингит

Кандидозный менингит может быть проявлением ОДК или изолированным осложением у больных с соответствующими факторами риска.

Код по МКБ-10: В 37.5.

Возбудители. Основные: C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei. Значительно реже – C. lusitaniae, C. guilliermondii и пр.

Возбудители кандидозного менингита in vitro чувствительны к эхинокандинам и амфотерицину В (см. табл. 3). В России к флуконазолу чувствительны 84% изолятов, выделенных из СМЖ, а к вориконазолу – 95%.

Факторы риска. Кандидозный менингит обычно развивается как осложнение кандидемии и ОДК. Частота его у недоношенных новорожденных с инвазивным кандидозом составляет 15–20%, у взрослых пациентов в российских ОРИТ – 2%. Изолированный кандидозный менингит может возникать у нейрохирургических больных с вентрикулоперитонеальными шунтами, редко – у инъекционных наркоманов.

Клинические проявления. Течение обычно затяжное, преобладают признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома, очаговая симптоматика появляется позже.

Диагностика основана на выявлении Candida spp. в СМЖ. Серологические и ПЦР-методы диагностики не разработаны.

Обязательным является определение вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам.

При общеклиническом исследовании СМЖ выявляют умеренный плеоцитоз смешанного характера, белково-клеточную диссоциацию.

В ходе обследования необходимо исключить поражение вещества головного мозга, а также поражение других органов и систем.

Методы диагностики:

• люмбальная пункция с определением давления СМЖ;
• общеклинический и биохимический анализ СМЖ;
• микроскопия СМЖ, других биологических жидкостей, материала из очагов поражения;
• посев СМЖ, крови, мочи, материала из очагов поражения;
• обязательна идентификация вида выявленного возбудителя;
• МРТ или КТ головного мозга;
• обследование больного для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.

Критерии диагностики:

• выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве спинномозговой жидкости.

Лечение. При выборе антимикотика следует учитывать вид возбудителя и его чувствительность (см. 2.4), возраст пациента, а также фармакокинетику и фармакодинамику препарата.

У взрослых препаратами выбора являются вориконазол и флуконазол, которые хорошо проходят через ГЭБ. Уровень вориконазола в СМЖ у пациентов с грибковым менингитом составляет 50% концентрации в плазме крови, флуконазола – 52–85%. Кроме того, вориконазол создает высокие концентрации в веществе головного мозга. При назначении флуконазола необходимо учитывать возможную устойчивость возбудителя. Амфотерицин В (D II)

и эхинокандины (D III) не рекомендованы для лечения кандидоза ЦНС у взрослых.

При неэффективности стартовой терапии возможно применение комбинации азольных ЛС с флуцитозином.

У новорожденных используют флуконазол, амфотерицин В или липидный комплекс амфотерицина В.

У детей лечение проводят как у взрослых с учетом педиатрических дозировок флуконазола и вориконазола.

Продолжительность применения антимикотиков – не менее четырех недель после исчезновения всех признаков инфекции.

Важным условием успешного лечения является удаление катетеров, шунтов и т. п., а также коррекция внутричерепного давления.

Выбор противогрибковых препаратов:

Взрослые:

вориконазол в/в 12 мг/кг в 1-й день, затем 8 мг/кг/ сут или п/о 800 мг в 2 приема в 1-й день, затем 400 мг/сут в 2 приема;

флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й день, затем 6 мг/кг/сут.

Новорожденные:

флуконазол в/в 25 мг/кг в 1-й день, затем 12 мг/кг/ сут;

амфотерицин В 1 мг/кг/сут;

липидный комплекс амфотерицина В 2,5–5 мг/кг/ сут.