2. Кандидоз

2.8. Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит

Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит обычно являются проявлением ОДК. Изолированный кандидозный эндокардит, перикардит и флебит развиваются редко, у больных с соответствующими факторами риска, например при длительном в/в применении ЛС или инъекционной наркомании.

Код по МКБ-10: В 37.6.

Возбудители: C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis и C. krusei. Значительно реже выявляют C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. rugosa и пр.

Возбудители кандидозного эндокардита, перикардита и флебита чувствительны к эхинокандинам, могут быть резистентны к флуконазолу (см. табл. 3).

Факторы риска: кардиохирургия, инъекционная наркомания, другие факторы риска инвазивного кандидоза (см. 2.4).

Клинические проявления кандидозного и бактериального эндокардита сходны: выявляют аускультативную картину поражения клапанов, нарастающую сердечную недостаточность, резистентную к антибиотикам лихорадку. При Эхо-КГ на клапанах определяют крупные вегетации.

Перикардит и флебит возникают редко, не имеют клинических особенностей, за исключением отсутствия эффекта от проводимой антибактериальной терапии.

Диагностика основана на выявлении Candida spp. в материале из пораженных клапанов сердца, эндокарда и пр. Серологические методы диагностики не разработаны.

Кроме того, диагноз устанавливают при выявлении характерных признаков поражения сердечнососудистой системы у больных с кандидемией и ОДК.

В ходе обследования необходимо исключить поражение других органов и систем.

Методы диагностики:микроскопия материала из очага поражения;

• посев материала из очага поражения, биоптата, крови;
• гистологическое исследование биоптата;
• обязательна идентификация вида выявленного возбудителя;
• Эхо-КГ, КТ грудной полости;
• обследование больного для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.

Критерии диагностики:

• клинические и инструментальные (Эхо-КГ и пр.) признаки эндокардита, перикардита или флебита в сочетании с выявлением Candida spp. при посеве крови, перикардиальной жидкости или при гистологическом исследовании и посеве биоптата.

Лечение. Основу лечения составляют хирургическое удаление инфицированных клапанов сердца, резекция пораженных участков периферических вен и перикарда в сочетании с длительным применением антимикотиков. Хирургическое лечение должно быть проведено в течение 1-й недели с момента выявления инфекции.

Обычно назначают эхинокандины, после достижения клинического эффекта и эрадикации возбудителя из крови – флуконазол или вориконазол в зависимости от вида возбудителя и чувствительности in vitro (см. 2.4). Продолжительность применения антимикотиков обычно составляет от 2 до 12 мес, не менее 6 нед после хирургического лечения. После завершения лечения показано наблюдение за больными в течение не менее года.

При невозможности удаления пораженных клапанов необходима пожизненная профилактика рецидива флуконазолом.

Выбор противогрибковых препаратов:

Препараты выбора:

анидулафунгин в/в 200 мг в 1-й день, затем 100 мг/ сут

каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50 мг/сут

микафунгин в/в 100 мг/сут

Альтернативные препараты:

вориконазол в/в 12 мг/кг в 1-й день, затем 8 мг/кг/ сут или п/о 800 мг в 2 приема в 1-й день, затем 400 мг/сут в 2 приема;

флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й день, затем 6 мг/кг/сут.

2.9. Кандидозный хориоретинит и эндофтальмит

Обусловленное Candida spp. воспаление внутренних оболочек глаза с частым поражением стекловидного тела, обычно является проявлением ОДК. Изолированный кандидозный хориоретинит или эндофтальмит развиваются редко, например при длительном в/в применении ЛС или инъекционной наркомании.

Код по МКБ-10: В 37.0.

Возбудители: C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei.

Возбудители чувствительны к эхинокандинам, могут быть резистентны к флуконазолу (см. табл. 2).

Факторы риска: см. раздел 2.4, а также длительное в/в применение ЛС, инъекционная наркомания.

Клинические проявления. Кандидозный хориоретинит и эндофтальмит обычно развиваются как осложнение у 1–10% больных ОДК. Основные жалобы: снижение остроты зрения, боль в глазу, умеренный отек век и конъюнктивы. При осмотре выявляют отек роговицы, гипопион или фибринозный экссудат в передней камере, бело-желтые очаги с нечеткими краями на сетчатке, очаговое или диффузное помутнение стекловидного тела. Прогрессирование может привести к панофтальмиту, потере глаза, а также поражению ЦНС.

Диагноз обычно устанавливают при выявлении характерных изменений при офтальмоскопии у больных с кандидемией и ОДК. Реже выявляют изолированное поражение органов зрения. В этих случаях показано обследование для выявления очагов диссеминации в других органах.

Серологические и ПЦР-методы диагностики не разработаны.

Методы диагностики:

• микроскопия материала из стекловидного тела;
• посев материала из очага поражения, крови;
• обязательна идентификация вида выявленного возбудителя;
• обследование больного для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.

Критерии диагностики:

• клинические и офтальмоскопические признаки хориоретинита или эндофтальмита в сочетании с выявлением Candida spp. из стекловидного тела, крови или других очагов диссеминации.

Лечение. Основу лечения составляет длительное применение антимикотиков, при поражении стекловидного тела эффективно локальное введение антимикотиков и хирургическое лечение. Продолжительность применения антимикотиков обычно составляет от 6 до 12 нед.

Выбор препарата зависит от вида возбудителя и состояния больного (см. 2.4). Кроме того, следует учитывать, что высокую концентрацию в стекловидном теле создают только вориконазол, флуконазол и флуцитозин.

Препарат выбора – вориконазол. Флуконазол используют с учетом чувствительности возбудителя.

Обычный и липидный комплекс амфотерицина В применяют в сочетании с флуцитозином.

Концентрация эхинокандинов в тканях глаза низкая, их не используют для лечения кандидозного хориоретинита и эндофтальмита (D II).

При поражении стекловидного тела (эндофтальмит) используют интравитреальное введение амфотерицина В 5–10 мкг

или вориконазола 100 мкг в 0,1 мл воды для инъекций.

Выбор противогрибковых препаратов:

Препараты выбора:

вориконазол в/в 12 мг/кг в 1-й день, затем 8 мг/кг/ сут или п/о 800 мг в 1-й день, затем 400 мг/сут

липидный комплекс амфотерицина В в/в 5 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином п/о 25 мг/кг/сут;

Альтернативные препараты:

флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й день, затем 6 мг/кг/сут;

амфотерицин В в/в 0,7–1 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином п/о 25 мг/кг/сут.