2.1. Кандидоз полости рта, глотки
Код по МКБ-10: В 37.0.
Другие названия: кандидозный стоматит (молочница), кандидозный хейлит.
Возбудитель: C. albicans, другие Candida spp. выявляют у больных онкологическими заболеваниями, СПИДом и пр.
У больных в ОРИТ от 75 до 90% возбудителей кандидоза полости рта чувствительны к флуконазолу, резистентность чаще определяют у больных, применявших азольные препараты.
Факторы риска: новорожденные и дети первых лет жизни; возраст более 65 лет; СПИД; сахарный диабет; злокачественные новообразования; применение ингаляционных и системных ГКС, антибактериальных ЛС, иммуносупрессоров и цитостатиков; эндотрахеальная интубация; зубные протезы.
Кандидоз полости рта, глотки выявляют у 5–20% онкологических пациентов, 15–30% больных сахарным диабетом 1-го типа и 60–90% больных СПИДом.
Клинические проявления. Острый псевдомембранозный кандидоз полости рта (молочница) чаще возникает у новорожденных и детей первых лет жизни, людей пожилого возраста, при сахарном диабете, СПИДе и злокачественных новообразованиях, применении ингаляционных и системных ГКС. Проявляется в виде белых или желтоватых, легко снимаемых налетов на слизистой языка, десен и внутренней поверхности щек; поверхность слизистой под налетами может быть гиперемирована, эрозирована или изъязвлена с умеренной кровоточивостью.
Острый атрофический кандидоз обычно возникает при применении антибактериальных ЛС. В этом случае возможно поражение любой части слизистой оболочки полости рта, но наиболее часто – языка. Слизистая оболочка становится гиперемированной, отечной и воспаленной, легко травмируется.
Другие варианты (хронический атрофический или гиперпластический кандидоз) у больных в ОРИТ выявляют редко.
Диагностика основана на выявлении почкующихся клеток, псевдомицелия Candida spp. в материале, полученном с пораженных слизистых оболочек.
Дифференциальную диагностику проводят с бактериальной и вирусной инфекцией полости рта, лейкоплакией и красным плоским лишаем. Возможно сочетание кандидоза полости рта с этими состояниями.
Методы диагностики:
- микроскопия и посев соскоба с языка и отделяемого слизистой оболочки щек, миндалин и десен.
Критерии диагностики:
- клинические признаки кандидоза в сочетании с выявлением Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) и/или посеве материала из пораженных участков слизистых оболочек.
Лечение. Препаратом выбора является флуконазол, его применение обычно быстро, в течение 1–3 дней, приводит к исчезновению клинических признаков кандидоза полости рта. Антимикотики для местного применения тоже эффективны, но при их использовании эффект наступает медленнее. Продолжительность антифунгальной терапии зависит от выраженности иммуносупрессии, обычно – 7–14 дней.
Важным условием успешного лечения является устранение или уменьшение выраженности факторов риска (коррекция сахарного диабета, оптимизация антибактериальной терапии и пр.).
При неэффективности лечения или рецидивах заболевания антифунгальную терапию модифицируют с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам.
Выбор противогрибковых препаратов:
Острый кандидоз полости рта, глотки Препарат выбора:
флуконазол п/о или в/в 100–200 мг/сут.
Альтернативные препараты:
антимикотики для местного применения – нистатин 500 тыс. ЕД каждые 6 ч; натамицин сусп. 2,5%, 1 мл каждые 6–8 ч; клотримазол р-р 1%, 1 мл каждые 6 ч.
При неэффективности флуконазола:
увеличение дозы флуконазола до 200–400 мг/сут; нистатин, натамицин или клотримазол;
итраконазол р-р для приема внутрь 200–400 мг/сут,
позаконазол 600 мг/сут.