2.3. Кандидоз мочевыводящих путей
Код по МКБ-10: В 37.4.
Возбудитель. Основной возбудитель – C. albicans, но у 18–46% больных выявляют другие Candida spp. (нередко два и более видов).
В России к флуконазолу чувствительно 78% Candida spp., выделенных из мочи. Резистентность чаще определяют у больных, ранее получавших азольные антимикотики.
Факторы риска: катетеризация мочевого пузыря, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, применение антибактериальных ЛС.
Клинические проявления. Кандидозный цистит обычно сопровождается частыми болезненными мочеиспусканиями.
Кандидозный пиелонефрит сопровождается болями в поясничной области, повышением температуры тела и болью при мочеиспускании. Обструкция мочевыводящих путей конгломератами мицелия Candida spp. приводит к развитию ОПН.
Диагностика основана на выявлении Candida spp. в моче и оценке состояния больного.
Важно правильно понимать клиническое значение выявления Candida spp. в моче. У большинства больных возникает бессимптомная кандидурия, которая свидетельствует о колонизации Candida spp. нижних отделов МП и обычно не является показанием для применения антимикотиков – достаточно устранения или коррекции факторов риска.
Кандидурия в сочетании с клиническими или инструментальными признаками инфекции МП является показанием для применения противогрибковых препаратов. Кроме того, кандидоз МП может быть источником, а кандидурия – проявлением ОДК. Поэтому при высоком риске развития ОДК (наличие факторов риска, предполагаемых клинических признаков) показано дополнительное обследование и решение вопроса о назначении антифунгальной терапии (см. 2.4).
Методы диагностики:
- повторная (не менее двух раз) микроскопия и посев правильно собранной мочи;
- КТ или У3И почек (по показаниям);
- цистоскопия (по показаниям);
- определение вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам показано при рецидивирующем течении и/или резистентности к стандартной антимикотической терапии.
Показания к проведению терапии:
- кандидурия, т. е. определение Candida spp. при повторных (не менее двух) микологических исследованиях правильно собранной мочи, в сочетании с клиническими или инструментальными признаками инфекции МП;
- бессимптомная кандидурия у пациента с высоким риском инвазивного кандидоза: перед урологическими манипуляциями, после трансплантации почки, при выраженной нейтропении и иммуносупрессии, у новорожденных с экстремально низкой массой тела.
Лечение проводят больным с клиническими признаками инфекции МП или пациентам с бессимптомной кандидурией и факторами риска развития инвазивного кандидоза.
При бессимптомной кандидурии у пациентов без факторов риска развития инвазивного кандидоза антимикотики не применяют. Устранение или уменьшение выраженности факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация применения антибактериальных ЛС, коррекция сахарного диабета и т. п.) обычно приводит к устранению бессимптомной кандидурии.
При бессимптомной кандидурии перед и после урологических манипуляций проводят короткий (2–4 дня) курс лечения флуконазолом 200 мг/сут.
У новорожденных с очень низкой массой тела при рождении при бессимптомной кандидурии проводят лечение как при ОДК (см. 2.4).
У больных с клиническими признаками инфекции МП необходимы применение системных антимикотиков, удаление или замена мочевых катетеров, а также устранение или уменьшение выраженности других факторов риска (оптимизация применения антибактериальных ЛС, коррекция сахарного диабета и т. п.). При обструкции МП конгломератами мицелия Candida spp. необходимо хирургическое лечение.
Препаратом выбора является флуконазол, который, в отличие от других антимикотиков, создает высокую концентрацию активного вещества в моче. Но при назначении флуконазола необходимо учитывать возможность устойчивости возбудителя к этому ЛС.
При неэффективности флуконазола назначают амфотерицин В. Промывание мочевого пузыря раствором амфотерицина В (50–200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов МП.
Для лечения кандидозного пиелонефрита применяют флуконазол, при его неэффективности – липидный комплекс амфотерицина В или каспофунгин.
Антифунгальную терапию продолжают до купирования клинических, лабораторных признаков инфекции и эрадикации возбудителя из мочи.
При возможном развитии поражения почек или ОДК – см. раздел 2.4.
Выбор противогрибковых препаратов:
Цистит
Препарат выбора:
флуконазол в/в или п/о 3 мг/кг/сут в течение 7–14 дней.
Альтернативный препарат:
амфотерицин В в/в 0,3–0,6 мг/кг/сут в течение 1–7 дней.
Пиелонефрит
Препарат выбора:
флуконазол в/в или п/о 3–6 мг/кг/сут в течение 14 дней.
Альтернативные препараты:
липидный комплекс амфотерицина В в/в 2,5–5 мг/ кг/сут;
каспофунгин 70 мг в 1-й день, затем 50 мг/сут.