2. Кандидоз

2.2. Кандидоз пищевода, желудка, кишечника

Наиболее распространенный вариант – кандидоз пищевода, тогда как кандидозное поражение желудка и кишечника возникают очень редко, у больных с соответствующими факторами риска (выраженная нейтропения и пр.).

Код по МКБ-10: В 37.0.

Другие названия: кандидозный эзофагит, гастрит, энтерит.

Возбудитель: C. albicans (> 90%), другие Candida spp. выявляют редко, обычно у получавших антимикотики пациентов. Более 90% возбудителей кандидоза пищевода чувствительно к флуконазолу, резистентность чаще определяют у больных СПИДом, онкологическими заболеваниями.

Факторы риска: СПИД, сахарный диабет, злокачественные заболевания, оперативное лечение пищевода, применение антибактериальных ЛС, ГКС, иммуносупрессоров и цитостатиков.

Кандидоз пищевода выявляют у 5–10% больных сахарным диабетом 1-го типа, 15–30% больных СПИДом.

Клинические проявления.

Кандидоз пищевода сопровождается болью, неприятными ощущениями при глотании, особенно твердой или горячей пищи, а также несвязанным с приемом пищи загрудинным дискомфортом. При эзофагоскопии выявляют гиперемию, контактную ранимость и фибринозные налеты. Поражение локализуется преимущественно в дистальных отделах пищевода. Выраженность клинических и эндоскопических признаков зависит от выраженности иммунодефицита.

Кандидоз желудка возникает редко, преимущественно как осложнение язвы или опухоли желудка, хирургического вмешательства.

Кандидоз кишечника возникает редко на фоне высокодозной цитостатической терапии у гематологических больных. Роль Candida spp. в развитии диареи, в т. ч. возникающей после применения антибактериальных ЛС, не доказана.

Кандидоз пищевода может осложниться сужением пищевода, кровотечением и перфорацией.

У больных с выраженным иммунодефицитом кандидоз или колонизация ЖКТ может быть причиной инвазивного кандидоза.

Диагностика основана на выявлении почкующихся клеток, псевдомицелия Candida spp. в материале, полученном при эндоскопическом исследовании.

Больным с высоким риском инвазивного кандидоза (наличие факторов риска, клинических признаков) показано дополнительное обследование (см. 2.4).

Дифференциальную диагностику проводят с рефлюкс-эзофагитом, лейкоплакией и красным плоским лишаем, опухолью, а также герпетической и цитомегаловирусной инфекцией пищевода. Возможно сочетание кандидоза пищевода с этими состояниями.

Методы диагностики:

• эндоскопия, биопсия пораженных участков;
• микроскопия биоптатов, мазков-отпечатков из пораженных участков слизистых оболочек;
• посев биоптатов;
• гистологическое исследование биоптатов.

Критерии диагностики:

• характерные изменения при эндоскопии в сочетании с выявлением мицелия, псевдомицелия, почкующихся клеток Candida spp. в окрашенных мазках и/или в биопсийном материале, или выделение возбудителя при посеве биоптата.

Лечение. Основу лечения составляет применение системных антимикотиков. Неабсорбируемые противогрибковые препараты (нистатин и пр.) и кетоконазол неэффективны.

Препарат выбора – флуконазол, его применение эффективно у 80–98% больных.

Альтернативные препараты – итраконазол раствор для приема внутрь, каспофунгин или микафунгин. Амфотерицин В не применяют в связи с высокой токсичностью. Обычная продолжительность лечения – 14–21 день, до исчезновения клинических и эндоскопических признаков инфекции.

Важным условием успешного лечения является устранение или уменьшение выраженности факторов риска (коррекция сахарного диабета и пр.).

При неэффективности лечения или рецидивах заболевания антифунгальную терапию модифицируют с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам.

Выбор противогрибковых препаратов:

Препарат выбора:

флуконазол в/в или п/о 3 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты:

итраконазол р-р для приема внутрь 200 мг/сут

анидулафунгин в/в 100 мг/сут

каспофунгин в/в 50 мг/сут

микафунгин в/в 100 мг/сут.

2.3. Кандидоз мочевыводящих путей

Код по МКБ-10: В 37.4.

Возбудитель. Основной возбудитель – C. albicans, но у 18–46% больных выявляют другие Candida spp. (нередко два и более видов).

В России к флуконазолу чувствительно 78% Candida spp., выделенных из мочи. Резистентность чаще определяют у больных, ранее получавших азольные антимикотики.

Факторы риска: катетеризация мочевого пузыря, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, применение антибактериальных ЛС.

Клинические проявления. Кандидозный цистит обычно сопровождается частыми болезненными мочеиспусканиями.

Кандидозный пиелонефрит сопровождается болями в поясничной области, повышением температуры тела и болью при мочеиспускании. Обструкция мочевыводящих путей конгломератами мицелия Candida spp. приводит к развитию ОПН.

Диагностика основана на выявлении Candida spp. в моче и оценке состояния больного.

Важно правильно понимать клиническое значение выявления Candida spp. в моче. У большинства больных возникает бессимптомная кандидурия, которая свидетельствует о колонизации Candida spp. нижних отделов МП и обычно не является показанием для применения антимикотиков – достаточно устранения или коррекции факторов риска.

Кандидурия в сочетании с клиническими или инструментальными признаками инфекции МП является показанием для применения противогрибковых препаратов. Кроме того, кандидоз МП может быть источником, а кандидурия – проявлением ОДК. Поэтому при высоком риске развития ОДК (наличие факторов риска, предполагаемых клинических признаков) показано дополнительное обследование и решение вопроса о назначении антифунгальной терапии (см. 2.4).

Методы диагностики:

• повторная (не менее двух раз) микроскопия и посев правильно собранной мочи;
• КТ или У3И почек (по показаниям);
• цистоскопия (по показаниям);
• определение вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам показано при рецидивирующем течении и/или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

Показания к проведению терапии:

• кандидурия, т. е. определение Candida spp. при повторных (не менее двух) микологических исследованиях правильно собранной мочи, в сочетании с клиническими или инструментальными признаками инфекции МП;
• бессимптомная кандидурия у пациента с высоким риском инвазивного кандидоза: перед урологическими манипуляциями, после трансплантации почки, при выраженной нейтропении и иммуносупрессии, у новорожденных с экстремально низкой массой тела.

Лечение проводят больным с клиническими признаками инфекции МП или пациентам с бессимптомной кандидурией и факторами риска развития инвазивного кандидоза.

При бессимптомной кандидурии у пациентов без факторов риска развития инвазивного кандидоза антимикотики не применяют. Устранение или уменьшение выраженности факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация применения антибактериальных ЛС, коррекция сахарного диабета и т. п.) обычно приводит к устранению бессимптомной кандидурии.

При бессимптомной кандидурии перед и после урологических манипуляций проводят короткий (2–4 дня) курс лечения флуконазолом 200 мг/сут.

У новорожденных с очень низкой массой тела при рождении при бессимптомной кандидурии проводят лечение как при ОДК (см. 2.4).

У больных с клиническими признаками инфекции МП необходимы применение системных антимикотиков, удаление или замена мочевых катетеров, а также устранение или уменьшение выраженности других факторов риска (оптимизация применения антибактериальных ЛС, коррекция сахарного диабета и т. п.). При обструкции МП конгломератами мицелия Candida spp. необходимо хирургическое лечение.

Препаратом выбора является флуконазол, который, в отличие от других антимикотиков, создает высокую концентрацию активного вещества в моче. Но при назначении флуконазола необходимо учитывать возможность устойчивости возбудителя к этому ЛС.

При неэффективности флуконазола назначают амфотерицин В. Промывание мочевого пузыря раствором амфотерицина В (50–200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов МП.

Для лечения кандидозного пиелонефрита применяют флуконазол, при его неэффективности – липидный комплекс амфотерицина В или каспофунгин.

Антифунгальную терапию продолжают до купирования клинических, лабораторных признаков инфекции и эрадикации возбудителя из мочи.

При возможном развитии поражения почек или ОДК – см. раздел 2.4.

Выбор противогрибковых препаратов:

Цистит

Препарат выбора:

флуконазол в/в или п/о 3 мг/кг/сут в течение 7–14 дней.

Альтернативный препарат:

амфотерицин В в/в 0,3–0,6 мг/кг/сут в течение 1–7 дней.

Пиелонефрит

Препарат выбора:

флуконазол в/в или п/о 3–6 мг/кг/сут в течение 14 дней.

Альтернативные препараты:

липидный комплекс амфотерицина В в/в 2,5–5 мг/ кг/сут;

каспофунгин 70 мг в 1-й день, затем 50 мг/сут.