2. Кандидоз

2.3. Кандидоз мочевыводящих путей

Код по МКБ-10: В 37.4.

Возбудитель. Основной возбудитель – C. albicans, но у 18–46% больных выявляют другие Candida spp. (нередко два и более видов).

В России к флуконазолу чувствительно 78% Candida spp., выделенных из мочи. Резистентность чаще определяют у больных, ранее получавших азольные антимикотики.

Факторы риска: катетеризация мочевого пузыря, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, применение антибактериальных ЛС.

Клинические проявления. Кандидозный цистит обычно сопровождается частыми болезненными мочеиспусканиями.

Кандидозный пиелонефрит сопровождается болями в поясничной области, повышением температуры тела и болью при мочеиспускании. Обструкция мочевыводящих путей конгломератами мицелия Candida spp. приводит к развитию ОПН.

Диагностика основана на выявлении Candida spp. в моче и оценке состояния больного.

Важно правильно понимать клиническое значение выявления Candida spp. в моче. У большинства больных возникает бессимптомная кандидурия, которая свидетельствует о колонизации Candida spp. нижних отделов МП и обычно не является показанием для применения антимикотиков – достаточно устранения или коррекции факторов риска.

Кандидурия в сочетании с клиническими или инструментальными признаками инфекции МП является показанием для применения противогрибковых препаратов. Кроме того, кандидоз МП может быть источником, а кандидурия – проявлением ОДК. Поэтому при высоком риске развития ОДК (наличие факторов риска, предполагаемых клинических признаков) показано дополнительное обследование и решение вопроса о назначении антифунгальной терапии (см. 2.4).

Методы диагностики:

• повторная (не менее двух раз) микроскопия и посев правильно собранной мочи;
• КТ или У3И почек (по показаниям);
• цистоскопия (по показаниям);
• определение вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам показано при рецидивирующем течении и/или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

Показания к проведению терапии:

• кандидурия, т. е. определение Candida spp. при повторных (не менее двух) микологических исследованиях правильно собранной мочи, в сочетании с клиническими или инструментальными признаками инфекции МП;
• бессимптомная кандидурия у пациента с высоким риском инвазивного кандидоза: перед урологическими манипуляциями, после трансплантации почки, при выраженной нейтропении и иммуносупрессии, у новорожденных с экстремально низкой массой тела.

Лечение проводят больным с клиническими признаками инфекции МП или пациентам с бессимптомной кандидурией и факторами риска развития инвазивного кандидоза.

При бессимптомной кандидурии у пациентов без факторов риска развития инвазивного кандидоза антимикотики не применяют. Устранение или уменьшение выраженности факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация применения антибактериальных ЛС, коррекция сахарного диабета и т. п.) обычно приводит к устранению бессимптомной кандидурии.

При бессимптомной кандидурии перед и после урологических манипуляций проводят короткий (2–4 дня) курс лечения флуконазолом 200 мг/сут.

У новорожденных с очень низкой массой тела при рождении при бессимптомной кандидурии проводят лечение как при ОДК (см. 2.4).

У больных с клиническими признаками инфекции МП необходимы применение системных антимикотиков, удаление или замена мочевых катетеров, а также устранение или уменьшение выраженности других факторов риска (оптимизация применения антибактериальных ЛС, коррекция сахарного диабета и т. п.). При обструкции МП конгломератами мицелия Candida spp. необходимо хирургическое лечение.

Препаратом выбора является флуконазол, который, в отличие от других антимикотиков, создает высокую концентрацию активного вещества в моче. Но при назначении флуконазола необходимо учитывать возможность устойчивости возбудителя к этому ЛС.

При неэффективности флуконазола назначают амфотерицин В. Промывание мочевого пузыря раствором амфотерицина В (50–200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов МП.

Для лечения кандидозного пиелонефрита применяют флуконазол, при его неэффективности – липидный комплекс амфотерицина В или каспофунгин.

Антифунгальную терапию продолжают до купирования клинических, лабораторных признаков инфекции и эрадикации возбудителя из мочи.

При возможном развитии поражения почек или ОДК – см. раздел 2.4.

Выбор противогрибковых препаратов:

Цистит

Препарат выбора:

флуконазол в/в или п/о 3 мг/кг/сут в течение 7–14 дней.

Альтернативный препарат:

амфотерицин В в/в 0,3–0,6 мг/кг/сут в течение 1–7 дней.

Пиелонефрит

Препарат выбора:

флуконазол в/в или п/о 3–6 мг/кг/сут в течение 14 дней.

Альтернативные препараты:

липидный комплекс амфотерицина В в/в 2,5–5 мг/ кг/сут;

каспофунгин 70 мг в 1-й день, затем 50 мг/сут.

2.4. Кандидемия, острый диссеминированный кандидоз

Кандидемия и ОДК (кандидемия в сочетании с очагом/очагами диссеминации или множественные очаги диссеминации) составляют 75–90% всех случаев инвазивного кандидоза. Наиболее часто (>80%) кандидемия и ОДК развиваются у пациентов в ОРИТ, реже у гематологических и онкологических больных, а также у пациентов с распространенными (>40% поверхности тела) глубокими ожогами. При возникновении кандидемии вероятность летального исхода во время госпитализации увеличивается в два раза, продолжительность лечения – на 3–30 дней, стоимость лечения – в 1,5–5 раз.

Код по МКБ-10: В 37.7.

Другие названия: кандидозная септицемия, кандидозный сепсис.

Возбудители. По данным исследования КРИТ, в российских ОРИТ основными возбудителями кандидемии и ОДК являются C. albicans (48%), C. parapsilosis (17%), C. glabrata (14%), С. tropicalis (5%) и C. krusei (5%), реже (9%) выявляют C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. rugosa, C. kefyr и пр.

Поскольку Candida spp. – естественные обитатели слизистых оболочек и кожи человека, источники возбудителя инвазивного кандидоза обычно эндогенные: катетеры в центральных сосудах, ЖКТ и мочевые пути больного. Однако возможно и внутрибольничное заражение, например, через руки медицинского персонала при нарушении правил асептики.

Спектр возбудителей кандидемии и ОДК в различных лечебных учреждениях широко варьирует и зависит от контингента больных, применяемых методов лечения и профилактики, эффективности методов контроля внутрибольничных инфекций и пр. Применение азольных антимикотиков для профилактики и эмпирической терапии приводит к уменьшению доли С. albicans среди возбудителей инвазивного кандидоза.

У новорожденных с очень низкой массой тела спектр возбудителей кандидемии и ОДК существенно отличается от такового у взрослых. Наиболее часто выявляют C. albicans (40–55%) и C. рarapsilosis (20–45%) и C. tropicalis (5–15%), редко – C. glabrata, C. krusei и пр.

Возбудители инвазивного кандидоза существенно чаще резистентны к флуконазолу, чем возбудители поверхностного кандидоза (см. табл. 3). В значительной степени это связано с большим количеством не-albicans Candida среди возбудителей инвазивного кандидоза. По данным исследования КРИТ, в российских ОРИТ чувствительность к флуконазолу снижена у 21% возбудителей инвазивного кандидоза. Все возбудители чувствительны к каспофунгину, вориконазолу и позаконазолу.

В последние десятилетия отмечено уменьшение доли C. albicans среди возбудителей инвазивного кандидоза в ОРИТ, где широко используют антифунгальную профилактику и эмпирическую терапию. Большинство изолятов C. albicans чувствительно in vitro к применяемым в настоящее время антимикотикам (см. табл. 3).

C. parapsilosis – второй по частоте возбудитель инвазивного кандидоза. C. parapsilosis чаще выявляют у новорожденных, больных с длительно используемыми внутрисосудистыми катетерами, протезами сосудов и сердечных клапанов. C. parapsilosis чаще других Candida spp. обнаруживают на руках медицинского персонала, медицинском оборудовании, умывальниках и пр. C. parapsilosis чувствителен in vitro к применяемым в настоящее время антимикотикам (см. табл. 3).

C. glabrata относительно редко выявляют у новорожденных и детей, часто – у больных старше 65 лет, пациентов, ранее получавших антимикотики. C. glabrata чувствителен к эхинокандинам, отличается сниженной чувствительностью к флуконазолу и вориконазолу, а также амфотерицину В (см. табл. 3). Обусловленный C. glabrata инвазивный кандидоз отличается высокой летальностью.

C. tropicalis часто выявляют у онкологических больных и реципиентов после ТКСК. Чувствительность C. tropicalis к флуконазолу может быть снижена (см. табл. 3). Обусловленный C. tropicalis инвазивный кандидоз отличается высокой летальностью.

C. krusei составляет 3–7% возбудителей инвазивного кандидоза. C. krusei чаще выявляют у пациентов, ранее получавших системные антимикотики, или в отделениях, в которых широко применяют антифунгальную профилактику и эмпирическую терапию. C. krusei устойчив in vitro к флуконазолу, может быть устойчив к вориконазолу, но чувствителен к эхинокандинам (см. табл. 3).

Candida spp. входят в состав биопленки на поверхности внутрисосудистых катетеров и других неорганических имплантатов. Эхинокандины, в отличие от азольных антимикотиков и амфотерицина В, активны против Candida spp. в составе биопленки. Поэтому при невозможности удаления внутрисосудистых, перитонеальных и других катетеров следует использовать эхинокандины.

Факторы риска. У взрослых: использование ЦВК, применение антибиотиков, ИВЛ, тяжелое состояние больного (медиана APACHE II – 13, SOFA – 6), хирургическое лечение или перфорация ЖКТ, панкреатит, полное парентеральное питание, сахарный диабет, новообразования, хроническая почечная недостаточность. Инвазивный кандидоз чаще развивается у мужчин старшего возраста.

У новорожденных: недоношенность (менее 29 нед); масса тела при рождении менее 1500 г; низкий показатель по шкале Апгар; использование ЦВК, ИВЛ, применение антибиотиков из групп карбапенемов и цефалоспоринов III поколения, абдоминальная хирургия, некротизирующий энтероколит. Частота инвазивного кандидоза при сроке гестации 23–24 нед составляет 10–20%, 25–27 нед – 5–10%, более 28 нед – менее 5%. У новорожденных с массой тела < 750 г частота инвазивного кандидоза более 10%, 750–1000 г – 5–10%, > 1000 г – менее 5%. У доношенных новорожденных с нормальной массой тела инвазивный кандидоз возникает очень редко.