2. Кандидоз

2.4. Кандидемия, острый диссеминированный кандидоз

Кандидемия и ОДК (кандидемия в сочетании с очагом/очагами диссеминации или множественные очаги диссеминации) составляют 75–90% всех случаев инвазивного кандидоза. Наиболее часто (>80%) кандидемия и ОДК развиваются у пациентов в ОРИТ, реже у гематологических и онкологических больных, а также у пациентов с распространенными (>40% поверхности тела) глубокими ожогами. При возникновении кандидемии вероятность летального исхода во время госпитализации увеличивается в два раза, продолжительность лечения – на 3–30 дней, стоимость лечения – в 1,5–5 раз.

Код по МКБ-10: В 37.7.

Другие названия: кандидозная септицемия, кандидозный сепсис.

Возбудители. По данным исследования КРИТ, в российских ОРИТ основными возбудителями кандидемии и ОДК являются C. albicans (48%), C. parapsilosis (17%), C. glabrata (14%), С. tropicalis (5%) и C. krusei (5%), реже (9%) выявляют C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. rugosa, C. kefyr и пр.

Поскольку Candida spp. – естественные обитатели слизистых оболочек и кожи человека, источники возбудителя инвазивного кандидоза обычно эндогенные: катетеры в центральных сосудах, ЖКТ и мочевые пути больного. Однако возможно и внутрибольничное заражение, например, через руки медицинского персонала при нарушении правил асептики.

Спектр возбудителей кандидемии и ОДК в различных лечебных учреждениях широко варьирует и зависит от контингента больных, применяемых методов лечения и профилактики, эффективности методов контроля внутрибольничных инфекций и пр. Применение азольных антимикотиков для профилактики и эмпирической терапии приводит к уменьшению доли С. albicans среди возбудителей инвазивного кандидоза.

У новорожденных с очень низкой массой тела спектр возбудителей кандидемии и ОДК существенно отличается от такового у взрослых. Наиболее часто выявляют C. albicans (40–55%) и C. рarapsilosis (20–45%) и C. tropicalis (5–15%), редко – C. glabrata, C. krusei и пр.

Возбудители инвазивного кандидоза существенно чаще резистентны к флуконазолу, чем возбудители поверхностного кандидоза (см. табл. 3). В значительной степени это связано с большим количеством не-albicans Candida среди возбудителей инвазивного кандидоза. По данным исследования КРИТ, в российских ОРИТ чувствительность к флуконазолу снижена у 21% возбудителей инвазивного кандидоза. Все возбудители чувствительны к каспофунгину, вориконазолу и позаконазолу.

В последние десятилетия отмечено уменьшение доли C. albicans среди возбудителей инвазивного кандидоза в ОРИТ, где широко используют антифунгальную профилактику и эмпирическую терапию. Большинство изолятов C. albicans чувствительно in vitro к применяемым в настоящее время антимикотикам (см. табл. 3).

C. parapsilosis – второй по частоте возбудитель инвазивного кандидоза. C. parapsilosis чаще выявляют у новорожденных, больных с длительно используемыми внутрисосудистыми катетерами, протезами сосудов и сердечных клапанов. C. parapsilosis чаще других Candida spp. обнаруживают на руках медицинского персонала, медицинском оборудовании, умывальниках и пр. C. parapsilosis чувствителен in vitro к применяемым в настоящее время антимикотикам (см. табл. 3).

C. glabrata относительно редко выявляют у новорожденных и детей, часто – у больных старше 65 лет, пациентов, ранее получавших антимикотики. C. glabrata чувствителен к эхинокандинам, отличается сниженной чувствительностью к флуконазолу и вориконазолу, а также амфотерицину В (см. табл. 3). Обусловленный C. glabrata инвазивный кандидоз отличается высокой летальностью.

C. tropicalis часто выявляют у онкологических больных и реципиентов после ТКСК. Чувствительность C. tropicalis к флуконазолу может быть снижена (см. табл. 3). Обусловленный C. tropicalis инвазивный кандидоз отличается высокой летальностью.

C. krusei составляет 3–7% возбудителей инвазивного кандидоза. C. krusei чаще выявляют у пациентов, ранее получавших системные антимикотики, или в отделениях, в которых широко применяют антифунгальную профилактику и эмпирическую терапию. C. krusei устойчив in vitro к флуконазолу, может быть устойчив к вориконазолу, но чувствителен к эхинокандинам (см. табл. 3).

Candida spp. входят в состав биопленки на поверхности внутрисосудистых катетеров и других неорганических имплантатов. Эхинокандины, в отличие от азольных антимикотиков и амфотерицина В, активны против Candida spp. в составе биопленки. Поэтому при невозможности удаления внутрисосудистых, перитонеальных и других катетеров следует использовать эхинокандины.

Факторы риска. У взрослых: использование ЦВК, применение антибиотиков, ИВЛ, тяжелое состояние больного (медиана APACHE II – 13, SOFA – 6), хирургическое лечение или перфорация ЖКТ, панкреатит, полное парентеральное питание, сахарный диабет, новообразования, хроническая почечная недостаточность. Инвазивный кандидоз чаще развивается у мужчин старшего возраста.

У новорожденных: недоношенность (менее 29 нед); масса тела при рождении менее 1500 г; низкий показатель по шкале Апгар; использование ЦВК, ИВЛ, применение антибиотиков из групп карбапенемов и цефалоспоринов III поколения, абдоминальная хирургия, некротизирующий энтероколит. Частота инвазивного кандидоза при сроке гестации 23–24 нед составляет 10–20%, 25–27 нед – 5–10%, более 28 нед – менее 5%. У новорожденных с массой тела < 750 г частота инвазивного кандидоза более 10%, 750–1000 г – 5–10%, > 1000 г – менее 5%. У доношенных новорожденных с нормальной массой тела инвазивный кандидоз возникает очень редко.

У детей факторы риска сходны с таковыми у взрослых.

До 10% всех случаев кандидемии и ОДК связаны со вспышками внутрибольничной инфекции, что может потребовать дополнительных мероприятий (выявления источника инфицирования, обследования рук медицинского персонала и пр.).

Клинические проявления. Возбудители и факторы риска развития кандидемии и ОДК совпадают. Клинические проявления кандидемии и ОДК, обусловленных разными Candida spp., существенно не различаются.

Клинические признаки кандидемии неспецифичны и не отличаются от симптомов бактериального сепсиса. Рефрактерное к применению антибактериальных ЛС повышение температуры тела > 38 °C выявляют у 82% больных, синдром полиорганной недостаточности – у 48%, ДВС – у 13%.

Острый диссеминированный кандидоз возникает в результате гематогенного распространения Candida spp. в организме. При ОДК возможно поражение практически всех органов и тканей, но наиболее часто в патологический процесс вовлекаются кожа и подкожная клетчатка, головной мозг, органы зрения, почки, сердце, а также легкие.

Поражение кожи и подкожной клетчатки возникает у 2–10% больных с кандидемией и характеризуется появлением папулезной сыпи диаметром 0,5– 1,0 см или развитием подкожных абсцессов.

Поражение ЦНС развивается у 2–10% больных с ОДК – см. 2.6.

Поражение органов зрения (кандидозный хориоретинит и эндофтальмит) развивается у 1–10% пациентов с кандидемией (см. 2.9). Поэтому при выявлении кандидемии показана офтальмоскопия с расширением зрачка во время первичного обследования больного и оценки эффективности лечения.

Поражение почек возникает у 1–10% больных с кандидемией и обычно сопровождается развитием микроабсцессов. У больных возникают лихорадка, озноб, боль в пояснице или животе, изменения в анализах мочи. Острая почечная недостаточность развивается у 5–15% больных с кандидемией.

Кандидозный эндокардит развивается у 1–10% больных с кандидемией, миокардит или перикардит возникают реже – см. 2.8.

Поражение легких – см. 2.7.

У новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении в зависимости от времени инфицирования выделяют врожденный и приобретенный кандидоз. Врожденный кандидоз диагностируют с первых часов от рождения до 6 сут. Врожденный кандидоз – результат трансплацентарного или вертикального (восходящего) инфицирования плода. Клинически врожденный и приобретенный кандидоз может проявляться не только как поражение кожи и слизистых оболочек, но и как кандидемия, ОДК и инвазивный кандидоз различных органов. Кандидоз кожи и слизистых оболочек обычно диагностируют на второй неделе жизни (диапазон от 6-го до 14-го дня) с частотой от 6 до 8%. Кандидоз кожи клинически выглядит как эритематозная диффузная сыпь, похожая на поверхностный ожог, а поражение слизистых оболочек – как острый псевдомембранозный кандидоз полости рта. Кандидемию и ОДК обычно выявляют в период от 15 до 33 первых дней жизни. Основные клинические проявления кандидемии и ОДК неспецифичны, не отличаются от бактериального сепсиса. Характерна высокая частота кандидозного менингита (15–20%) и почек (10– 35%), реже поражаются другие органы.

У детей клинические проявления кандидемии и ОДК сходны с таковыми у взрослых.

Прогноз. Установлено, что при возникновении кандидемии и ОДК вероятность летального исхода у больных во время госпитализации увеличивается в 1,8–2,5 раза.

По данным исследования КРИТ, в российских ОРИТ общая летальность взрослых пациентов в течение 30 сут после выявления кандидемии и ОДК составила 57%. Установлено, что общая летальность достоверно снижается при начатой в первые 24 ч антифунгальной терапии и удалении (замене) ЦВК, а прогностически неблагоприятным является показатель APACHE II более 15.

У недоношенных новорожденных общая летальность в течение 30 сут после выявления кандидемии и ОДК составляет 20–40%. Прогностически неблагоприятными факторами являются поражение ЦНС и позднее начало терапии.

Вид возбудителя также имеет прогностическое значение Например, кандидемия и ОДК, обусловленные C. tropicalis, C. glabrata и C. albicans, отличаются более высокими показателями летальности по сравнению с C. parapsilosis.

Диагностические мероприятия у больных с факторами риска и предполагаемыми клиническими признаками кандидемии и ОДК следует проводить незамедлительно.

Основной метод диагностики кандидемии и ОДК – посев крови и других стерильных в норме субстратов. Следует учитывать, что диагностическая чувствительность посевов крови – 50–75%, поэтому ежедневно следует проводить от 2 до 4 посевов крови. При этом у взрослых объем исследуемой крови должен быть 40–60 мл/сут, у детей <2 кг: 2–4 мл/сут; от 2 до 12 кг: 6 мл/сут; от 12 до 36 кг: 20 мл/сут. При высоком риске кандидемии и ОДК такие посевы следует проводить ежедневно. Продолжительность инкубации должна быть не менее 5 сут.

Следует определить род и вид микромицета, выделенного из крови и других стерильных в норме субстратов (до 5% возбудителей фунгемии – не Candida), поскольку от этого зависит выбор противогрибкового ЛС.

Для определения чувствительности возбудителей к антимикотикам in vitro следует использовать референтные или коммерческие тесты с доказанной эффективностью.

При микроскопии материала из очага поражения нужно использовать окраску калькофлюором белым, при гистологическом исследовании – по Гомори–Грокотту.

Совместное определение маннана и антиманнановых антител в сыворотке крови (Platelia Candida Antigen Plus (Ag PlusTM) и Antibody Plus (Ab PlusTM, Bio-Rad Laboratories) является вспомогательным методом диагностики. Для повышения эффективности необходимы повторные исследования. Эффективность этих тестов у детей и новорожденных не определена.