Эффективные методы ПЦР-диагностики инвазивного кандидоза не разработаны. Диагностическое значение высокого уровня фибриногена и прокальцитонина в сыворотке крови не определено. Повышение уровня С-реактивного белка неспецифично.
Необходимо оценить распространенность патологического процесса и выявить очаги диссеминации, поскольку от этого зависит выбор противогрибкового ЛС.
Методы диагностики:
- повторные посевы крови на специализированные среды (Сабуро, сусло-агар);
- посев дистального фрагмента внутрисосудистого катетера;
- микроскопия и посев биосубстратов (материал из зева, моча, отделяемое из дренажей и ран) для определения степени поверхностной колонизации;
- микроскопия, посев, гистологическое исследование биопсийного материала;
- обязательное определение вида возбудителя, выявленного при посеве любого стерильного в норме биосубстрата, и его чувствительности к флуконазолу in vitro;
- определение маннана и антиманнановых антител в сыворотке крови;
- КТ или рентгенография легких;
- КТ или УЗИ брюшной полости;
- офтальмоскопия с расширением зрачка;
- чреспищеводная эхокардиография;
- биопсия очагов поражения.
Критерии диагностики:
- кандидемия – однократное выделение Candida spp. при посеве крови;
- ОДК – кандидемия в сочетании с выявлением Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей (включая подкожную клетчатку) или выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей двух и более локализаций.
Лечение.
Антифунгальная терапия должна быть начата незамедлительно, не позднее 24 ч после выявления Candida spp. в крови и других стерильных в норме субстратах.
Основными препаратами для лечения инвазивного кандидоза являются эхинокандины (анидулафунгин, каспофунгин и микафунгин), преимущество которых по сравнению с триазолами (вориконазол, флуконазол) и полиенами (амфотерицин В, липидный комплекс амфотерицина В) доказано в РКИ.
Итраконазол и позаконазол не используют в связи с вариабельной биодоступностью при приеме внутрь. При назначении противогрибковых ЛС необходимо учитывать результаты локальных эпидемиологи ческих исследований.
В течение первых 24 ч с момента выявления кандидемии необходимо удалить или заменить (не по проводнику) все внутрисосудистые катетеры.
Если это сделать невозможно, следует использовать активные против Candida в составе биопленки эхинокандины, а не азольные ЛС.
Важным компонентом лечения является устранение или уменьшение выраженности факторов риска (отмена или снижение дозы ГКС и иммуносупрессоров, компенсация сахарного диабета и др.).
Выбор противогрибкового препарата зависит от возраста больного.
У взрослых препараты выбора – анидулафунгин, каспофунгин и микафунгин, при назначении которых следует учитывать особенности фармакокинетики и лекарственные взаимодействия, также наличие печеночной недостаточности (см. табл. 2). После стабилизации состояния больного, определения вида возбудителя возможно пероральное назначение флуконазола или вориконазола в зависимости от чувствительности возбудителя.
Липидный комплекс амфотерицина В применяют как альтернативный препарат. Амфотерицин В не рекомендован в связи с низкой эффективностью и высокой токсичностью (D I).
Комбинированную терапию не следует использовать в качестве стартовой (D II), ее применение возможно при рефрактерном кандидозе ЦНС.
У новорожденных большинство возбудителей чувствительно к эхинокандинам и флуконазолу, а нефротоксичность амфотерицина В ниже, чем у взрослых. Препаратами выбора являются амфотерицин В, микафунгин и флуконазол, при использовании последнего следует учитывать особенности фармакокинетики у недоношенных новорожденных (см. табл. 2). Флуконазол не назначают больным, ранее получавшим этот препарат профилактически. Липидный комплекс амфотерицина В применяют как альтернативный препарат.
У детей препаратами выбора также являются эхинокандины – каспофунгин и микафунгин. Необходимо учитывать особенности дозировки эхинокандинов и азольных ЛС.
Для оценки эффекта антифунгальной терапии рекомендовано проводить ежедневный посев крови до отрицательного результата.
Неэффективность лечения кандидемии и ОДК может быть обусловлена как резистентностью к антимикотику возбудителя, так и контаминацией внутрисосудистого и мочевого катетера, протезов сосудов или клапанов сердца, сохраняющейся иммуносупрессией, а также наличием требующих хирургического лечения очагов диссеминации (эндокардита, флебита, абсцессов и пр.).
Поэтому при неэффективности начального лечения назначают антимикотик другого класса с учетом вида и чувствительности возбудителя, проводят повторное обследование пациента для выявления очагов диссеминации (например, чреспищеводную эхокардиографию для исключения эндокардита), удаляют возможные источники инфекции и, при необходимости, проводят хирургическое лечение.
Антифунгальную терапию продолжают не менее 14 дней после исчезновения всех клинических признаков инвазивного кандидоза и последнего выявления Candida spp. при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения. Более продолжительное лечение необходимо при персистирующей нейтропении или иммуносупрессии.
После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее двух месяцев для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации, в т. ч. эндофтальмита и пр.
Выбор противогрибковых препаратов:
Взрослые
Препараты выбора:
анидулафунгин в/в 200 мг в 1-й день, затем 100 мг/ сут
каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50 мг/сут
микафунгин в/в 100 мг/сут
Альтернативные препараты:
вориконазол в/в 12 мг/кг в 1-й день, затем 8 мг/кг/ сут или п/о 800 мг в 1-й день, затем 400 мг/сут