2.5. Кандидозный перитонит
Обычно развивается у больных в ХОРИТ или как осложнение перитонеального диализа. В российских ОРИТ кандидозный перитонит составляет 17% всех случаев инвазивного кандидоза. Летальность при кандидозном перитоните выше, чем при бактериальном.
Код по МКБ-10: В 37.0.
Возбудители: C. albicans (74%), C. glabrata (11%), C. krusei (5%), C. dubliniensis (5%).
Возбудители чувствительны к эхинокандинам и вориконазолу. В российских ОРИТ чувствительность к флуконазолу снижена у 25% возбудителей кандидозного перитонита.
Факторы риска: перфорация ЖКТ, хирургические операции на органах брюшной полости, инфицированный панкреонекроз, перитонеальный диализ.
Клинические проявления не имеют специфических признаков, за исключением отсутствия эффекта от антибактериальной терапии. У 90–100% больных отмечают резистентные к антибиотикам повышение температуры тела и другие признаки системной воспалительной реакции, а также наличие гнойного отделяемого из брюшной полости или помутнение диализата. Частота развития шока при кандидозном перитоните превышает 15%. Кроме того, характерна высокая частота кандидемии и гематогенной диссеминации с поражением различных органов и систем.
Диагностика основана на выявлении Candida spp. в перитонеальной жидкости. Серологические и ПЦР-методы диагностики не разработаны.
В ходе обследования необходимо исключить поражение других органов и систем.
Методы диагностики:
- микроскопия перитонеальной жидкости;
- посев перитонеальной жидкости, крови, мочи и пр.;
- обязательная идентификация вида выявленного возбудителя и определение чувствительности к флуконазолу in vitro;
- УЗИ, КТ брюшной полости;
- обследование больного для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.
Критерии диагностики:
- клинические, эндоскопические или лабораторные признаки перитонита в сочетании с выявлением Candida spp. при микроскопии и/или посеве перитонеальной жидкости.
Лечение. Выбор препарата зависит от вида возбудителя и состояния больного (см. 2.4). Необходимо учитывать высокую частоту резистентности возбудителей кандидозного перитонита к флуконазолу. Поэтому вначале назначают эхинокандины, а флуконазол – только после стабилизации состояния больного и определения вида и чувствительности Candida. Вориконазол применяют как альтернативный препарат.
Амфотерицин В не используют в связи с низкой эффективностью и высокой токсичностью. Интраперитонеальное введение амфотерицина В противопоказано в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита.
Применение антимикотиков продолжают не менее двух недель после исчезновения клинических и лабораторных признаков перитонита.
Важные условия успешного лечения – хирургическое вмешательство, дренирование брюшной полости, а также удаление катетера для перитонеального диализа.
Выбор противогрибковых препаратов:
Препараты выбора:
анидулафунгин в/в 200 мг в 1-й день, затем 100 мг/ сут
каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50 мг/сут
микафунгин в/в 100 мг/сут
Альтернативные препараты:
вориконазол в/в 12 мг/кг в 1-й день, затем 8 мг/кг/ сут или п/о 800 мг в 1-й день, затем 400 мг/сут;
флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й день, затем 6 мг/кг/сут.