2.7. Кандидозная пневмония
Кандидозная пневмония обычно является проявлением ОДК. Изолированная кандидозная пневмония развивается очень редко, например при аспирации желудочного содержимого.
Выявление Candida spp. при микроскопии и посеве мокроты или БАЛ не является диагностическим критерием кандидозной пневмонии, а обычно свидетельствует о поверхностной колонизации бронхов или глотки.
Код по МКБ-10: В 37.1.
Другие названия: легочный кандидоз, инвазивный кандидоз легких.
Возбудители: C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata и C. krusei.
Возбудители кандидозной пневмонии чувствительны in vitro к каспофунгину и амфотерицину В (см. табл. 3). В России к флуконазолу чувствительны 77% изолятов, выделенных из нижних дыхательных путей, а к вориконазолу – 97%.
Факторы риска: аспирация желудочного содержимого, длительный агранулоцитоз.
Кандидозная пневмония может быть первичной, например образовавшейся при аспирации возбудителя в легкие, или вторичной, возникшей в результате гематогенной диссеминации Candida spp. из другого источника. Первичная кандидозная пневмония возникает очень редко, вторичное поражение легких выявляют у 15–30% пациентов с ОДК.
Принципиально важно различать характеризующуюся высокой летальностью кандидозную пневмонию и значительно более безопасный поверхностный кандидоз трахеи и бронхов, а также обычно не требующую лечения поверхностную колонизацию дыхательных путей. Вместе с тем поверхностный кандидоз и колонизацию дыхательных путей нередко выявляют у больных инвазивным кандидозом.
Клинические проявления. Наиболее частыми клиническими признаками кандидозной пневмонии являются рефрактерная к антибиотикам широкого спектра фебрильная температура тела, кашель, одышка, боли в грудной клетке и кровохарканье. Нередко кандидозная пневмония протекает без выраженных клинических проявлений, поскольку больные находятся в тяжелом состоянии или им проводят ИВЛ. С другой стороны, у таких больных часто выявляют другие признаки ОДК, например перитонит, поражение почек и пр.
Прогноз. Летальность при кандидозной пневмонии у разных категорий больных составляет от 30 до 70%.
Диагностика кандидозной пневмонии сложна. Клинические и рентгенологические признаки неспецифичны и не позволяют отличить кандидозную пневмонию от бактериальной или другой микотической.
КТ легких – более эффективный метод диагностики, чем рентгенография, но проведение КТ может быть затруднено из-за тяжести состояния больного. При КТ легких очаги с нечеткими контурами выявляют у 80–100% больных, связанные с сосудами очаги – у 40–50%, альвеолярную инфильтрацию – у 60– 80%, симптом «воздушной бронхограммы» – у 40– 50%, инфильтрацию по типу «матового стекла» – у 20–30%, симптом «ореола» – у 10%.
Диагноз устанавливают при обнаружении Candida spp. в биоптате из очага поражения. Однако биопсия легкого может быть затруднена в связи с высоким риском кровотечения. Вторым критерием диагностики являются КТили рентгенографические признаки инвазивного микоза легких у больных с кандидемией или ОДК. Серологические и ПЦР-методы диагностики не разработаны.
Выявление Candida spp. при микроскопии и посеве мокроты или БАЛ обычно свидетельствует о поверхностной колонизации бронхов или глотки, не является диагностическим критерием кандидозной пневмонии и показанием для назначения противогрибковых ЛС.
Методы диагностики:
- КТили рентгенография легких;
- посев крови как при диагностике кандидемии или ОДК (см. 2.4)
- биопсия очагов поражения (чрезбронхиальная, трансторакальная, открытая);
- микроскопия биопсийного материала с обработкой калькофлюором белым;
- гистологическое исследование биоптата;
- посев биопсийного материала;
- обязательна идентификация вида выявленного возбудителя;
- обследование больного для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.
Критерии диагностики:
- выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве биоптата легкого или
- признаки кандидемии, ОДК в сочетании с КТ или рентгенографическими признаками микоза легких.
Лечение. Выбор препарата зависит от вида возбудителя и состояния больного (см. 2.4). Длительность терапии – не менее двух недель после исчезновения клинических и радиологических признаков инфекции.
Важным условием успешного лечения является устранение или снижение выраженности факторов риска (отмена или снижение дозы ГСК и иммуносупрессоров, коррекция нейтропении и пр.).
После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее двух месяцев для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации.
Выбор противогрибковых препаратов:
Лечить как ОДК (см. 2.4).