2. Кандидоз

2.9. Кандидозный хориоретинит и эндофтальмит

Обусловленное Candida spp. воспаление внутренних оболочек глаза с частым поражением стекловидного тела, обычно является проявлением ОДК. Изолированный кандидозный хориоретинит или эндофтальмит развиваются редко, например при длительном в/в применении ЛС или инъекционной наркомании.

Код по МКБ-10: В 37.0.

Возбудители: C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei.

Возбудители чувствительны к эхинокандинам, могут быть резистентны к флуконазолу (см. табл. 2).

Факторы риска: см. раздел 2.4, а также длительное в/в применение ЛС, инъекционная наркомания.

Клинические проявления. Кандидозный хориоретинит и эндофтальмит обычно развиваются как осложнение у 1–10% больных ОДК. Основные жалобы: снижение остроты зрения, боль в глазу, умеренный отек век и конъюнктивы. При осмотре выявляют отек роговицы, гипопион или фибринозный экссудат в передней камере, бело-желтые очаги с нечеткими краями на сетчатке, очаговое или диффузное помутнение стекловидного тела. Прогрессирование может привести к панофтальмиту, потере глаза, а также поражению ЦНС.

Диагноз обычно устанавливают при выявлении характерных изменений при офтальмоскопии у больных с кандидемией и ОДК. Реже выявляют изолированное поражение органов зрения. В этих случаях показано обследование для выявления очагов диссеминации в других органах.

Серологические и ПЦР-методы диагностики не разработаны.

Методы диагностики:

• микроскопия материала из стекловидного тела;
• посев материала из очага поражения, крови;
• обязательна идентификация вида выявленного возбудителя;
• обследование больного для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.

Критерии диагностики:

• клинические и офтальмоскопические признаки хориоретинита или эндофтальмита в сочетании с выявлением Candida spp. из стекловидного тела, крови или других очагов диссеминации.

Лечение. Основу лечения составляет длительное применение антимикотиков, при поражении стекловидного тела эффективно локальное введение антимикотиков и хирургическое лечение. Продолжительность применения антимикотиков обычно составляет от 6 до 12 нед.

Выбор препарата зависит от вида возбудителя и состояния больного (см. 2.4). Кроме того, следует учитывать, что высокую концентрацию в стекловидном теле создают только вориконазол, флуконазол и флуцитозин.

Препарат выбора – вориконазол. Флуконазол используют с учетом чувствительности возбудителя.

Обычный и липидный комплекс амфотерицина В применяют в сочетании с флуцитозином.

Концентрация эхинокандинов в тканях глаза низкая, их не используют для лечения кандидозного хориоретинита и эндофтальмита (D II).

При поражении стекловидного тела (эндофтальмит) используют интравитреальное введение амфотерицина В 5–10 мкг

или вориконазола 100 мкг в 0,1 мл воды для инъекций.

Выбор противогрибковых препаратов:

Препараты выбора:

вориконазол в/в 12 мг/кг в 1-й день, затем 8 мг/кг/ сут или п/о 800 мг в 1-й день, затем 400 мг/сут

липидный комплекс амфотерицина В в/в 5 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином п/о 25 мг/кг/сут;

Альтернативные препараты:

флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й день, затем 6 мг/кг/сут;

амфотерицин В в/в 0,7–1 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином п/о 25 мг/кг/сут.

2.10. Эмпирическая антифунгальная терапия инвазивного кандидоза

Эмпирическую антифунгальную терапию проводят больным с предполагаемыми клиническими признаками инвазивного кандидоза до его лабораторного подтверждения. Основанием для эмпирического применения антимикотиков является очень высокая летальность при инвазивном кандидозе, а также относительно низкая эффективность и значительная продолжительность диагностики.

Показания к эмпирическому назначению антимикотиков у больных в ОРИТ четко не определены. Поэтому принципиальное значение имеет выполнение диагностических исследований перед назначением антимикотиков (см. 2.4).

При выборе антимикотика следует учитывать локальную эпидемиологическую ситуацию. В России к флуконазолу in vitro чувствительны 73–76% изолятов Candida spp., выделенных в хирургических отделениях и ХОРИТ. Кроме того, при выборе препарата следует учитывать вид возбудителя, выделенного из нестерильных субстратов (см. 2.4).

Препараты выбора – анидулафунгин, каспофунгин и микафунгин, при назначении которых следует учитывать особенности фармакокинетики и лекарственные взаимодействия, а также наличие печеночной недостаточности (см. таб. 2).

Применение флуконазола возможно, если состояние пациента стабильное, азольные антимикотики не назначали профилактически, чувствительность in vitro выделенных в ОРИТ изолятов Candida spp. к флуконазолу превышает 80%.

Длительность терапии составляет не менее пяти дней после нормализации температуры тела и исчезновения других возможных признаков инвазивного кандидоза.

Показания к терапии

Сочетание следующих признаков:

1. Лихорадка неясной этиологии продолжительностью более 4–6 сут, резистентная к адекватной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия.
2. Наличие двух и более факторов риска развития инвазивного кандидоза (в/в катетер, хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, выраженный мукозит, полное парентеральное питание, применение ГКС или иммуносупрессантов).

Выбор противогрибковых препаратов:

Препараты выбора:

анидулафунгин в/в 200 мг в 1-й день, затем 100 мг/ сут

каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50 мг/сут

микафунгин в/в 100 мг/сут

Альтернативные препараты:

флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й день, затем 6 мг/кг/сут.