2. Кандидоз

2.10. Эмпирическая антифунгальная терапия инвазивного кандидоза

Эмпирическую антифунгальную терапию проводят больным с предполагаемыми клиническими признаками инвазивного кандидоза до его лабораторного подтверждения. Основанием для эмпирического применения антимикотиков является очень высокая летальность при инвазивном кандидозе, а также относительно низкая эффективность и значительная продолжительность диагностики.

Показания к эмпирическому назначению антимикотиков у больных в ОРИТ четко не определены. Поэтому принципиальное значение имеет выполнение диагностических исследований перед назначением антимикотиков (см. 2.4).

При выборе антимикотика следует учитывать локальную эпидемиологическую ситуацию. В России к флуконазолу in vitro чувствительны 73–76% изолятов Candida spp., выделенных в хирургических отделениях и ХОРИТ. Кроме того, при выборе препарата следует учитывать вид возбудителя, выделенного из нестерильных субстратов (см. 2.4).

Препараты выбора – анидулафунгин, каспофунгин и микафунгин, при назначении которых следует учитывать особенности фармакокинетики и лекарственные взаимодействия, а также наличие печеночной недостаточности (см. таб. 2).

Применение флуконазола возможно, если состояние пациента стабильное, азольные антимикотики не назначали профилактически, чувствительность in vitro выделенных в ОРИТ изолятов Candida spp. к флуконазолу превышает 80%.

Длительность терапии составляет не менее пяти дней после нормализации температуры тела и исчезновения других возможных признаков инвазивного кандидоза.

Показания к терапии

Сочетание следующих признаков:

1. Лихорадка неясной этиологии продолжительностью более 4–6 сут, резистентная к адекватной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия.
2. Наличие двух и более факторов риска развития инвазивного кандидоза (в/в катетер, хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, выраженный мукозит, полное парентеральное питание, применение ГКС или иммуносупрессантов).

Выбор противогрибковых препаратов:

Препараты выбора:

анидулафунгин в/в 200 мг в 1-й день, затем 100 мг/ сут

каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50 мг/сут

микафунгин в/в 100 мг/сут

Альтернативные препараты:

флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й день, затем 6 мг/кг/сут.

2.11. Антифунгальная профилактика инвазивных микозов

Применение антимикотиков для первичной профилактики ИМ показано только пациентам с высоким (не менее 10%) риском возникновения этого осложнения.

Установлено, что частоту ИМ снижает профилактическое назначение только системных антимикотиков (например, флуконазола) в адекватных дозах, а п/о назначение неабсорбируемых пероральных полиенов (нистатина, натамицина) неэффективно (D I).

В настоящее время в РКИ доказана эффективность антифунгальной профилактики у некоторых категорий хирургических пациентов в ОРИТ, реципиентов после трансплантации органов, а также новорожденных с массой тела менее 1500 г.

Профилактическое применение малых доз флуконазола, а также антифунгальная профилактика в группах больных с низким рисском ИМ не только бесполезны, но и вредны, поскольку приводят к НПР и лекарственным взаимодействиям, способствуют селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp., а также увеличивают стоимость лечения.

Кроме применения антимикотиков важными условиями снижения частоты ИМ являются строгое соблюдение правил инфекционного контроля, в т. ч. тщательное мытье рук, оптимальный уход за сосудистыми и мочевыми катетерами, а также адекватное применение антибактериальных ЛС.

Первичная профилактика поверхностного кандидоза не показана.