I. ПОПУЛЯЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА

1.1.5. Изучение распространенности и вклада эпидемиологических параметров жировой болезни печени в заболеваемость и смертность российского населения. Исследование возможностей использования диагностических индексов для скрининга

Самой распространенной патологией в структуре заболеваний печени является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), которая патогенетически тесно связана с инсулинорезистентностью и ожирением [1-3]. Вокруг диагностики и названия НАЖБП более 20 лет продолжаются дебаты, в том числе о ее метаболической составляющей. Наконец, в недавно опубликованном (2020) международном экспертном консенсусном заявлении был предложен новый термин – «метаболически ассоциированная жировая болезнь печени» и приведены ее диагностические критерии [4-6]. Однако не во всей странах «новая» концепция была принята.

В виду своей синтропии, НАЖБП находится в центре внимания широкого круга специалистов (гепатологов, кардиологов, эндокринологов, диетологов и т.д.) [7, 8]. Такой интерес к проблеме обусловлен существованием тесной связи между наличием НАЖБП и высоким риском развития сердечно-сосудистых событий и СД, что неоднократно было показано в ходе проспективных исследований [9]. Печень в условиях инсулинорезистентности и ожирения становится одновременно и «органом-мишенью», и источником проатерогенных молекул, роль которых в развитии асептического системного воспаления очевидна [10].

Для НАЖБП характерно бессимптомное течение заболевания, особенно на ранних стадиях, и зачастую болезнь диагностируется врачами случайно. В клинической практике, в качестве первой линии диагностики НАЖБП рекомендовано ультразвуковое исследование печени [1]. Однако, для проведения крупномасштабного скрининга в популяции, методы лучевой диагностики затратны и не всегда доступны, поэтому Европейскими ассоциациями EASL-EASD-EASO (European Association for the Study of the Liver – European Association for the Study of Diabetes – European Association for the Study of Obesity) было рекомендовано применение расчетных диагностических индексов и, в частности, индекса ожирения печени FLI (Fatty Liver Iindex) [5, 11].

Поскольку связь исходного уровня и измененного уровня печеночных ферментов со смертностью и заболеваемостью от конкретных причин тщательно не исследована, необходимы дополнительные исследования, особенно те, которые направлены на изучение измененных, уровней печеночных ферментов. Кроме того, отсутствие эпидемиологических знаний о причинах и вкладе факторов риска в увеличение распространенности ее в Российской Федерации, а также недостаточных представлениях о вкладе НАЖБП в заболеваемость (ССЗ, СД, ожирение и др.) и смертность, приводит к недооценке факторов риска.

Актуальность проблемы НАЖБП для медицинского сообщества трудно переоценить. В Российской Федерации с 2012 по 2019 гг., по данным национального регистра, число нуждающихся в трансплантации печени увеличилось в 4 раза – с 488 до 2 060 человек, соответственно [12, 13]. Недостаток знаний не может не влиять на качество оказываемой профилактической помощи населению и конкретному человеку, что в конечном итоге будет влиять на качество жизни, заболеваемость, смертность и экономические затраты не только в области медицины, но и на социальном уровне. Поэтому эпидемиологические, особенно проспективные исследования в области изучения причин и динамики развития НАЖБП, а также влияние ферментов печени на жизнь популяции имеют чрезвычайную актуальность.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российского гастроэнтерологической ассоциации. Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии. 2016;26(2):24-42. doi:10.22416/1382-4376-2016-26-2-24-42.
2. Маевская М.В., Котовская Ю.В., Ивашкин В.Т. и др. Национальный Консенсус для врачей по ведению взрослых пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и ее основными коморбидными состояниями. Терапевтический архив. 2022;94(2):216-53. doi:10.26442/00403660. 2022.02.201363.
3. Нелидова А.В., Ливзан М.А., Николаев Н.А. и др. Сердечно-сосудистые заболевания и неалкогольная жировая болезнь печени: связь и патогенетические аспекты фармакотерапии. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2021;17(6):880-8. doi:10.20996/1819-6446-2021-12-14.
4. Eslam M., Sanyal A.J., George J. MAFLD: a consensusdriven proposed nomenclature for metabolic associated fatty liver disease. Gastroenterology. 2020;158(7): 1999-2014. doi:10.1053/ j.gastro.2019.11.312.
5. НАЖБП у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов (третья версия). Российское научное медицинское общество терапевтов. Научное общество гастроэнтерологов России. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;185(1): 1-47. doi:10.31146/1682-8658-ecg-185-1-4-52.
6. Баланова Ю.А., Имаева А.Э., Куценко В.А. и др. Метаболический синдром и его ассоциации с социально-демографическими и поведенческими факторами риска в Российской популяции 25-64 лет. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(4):45-57. doi:10.15829/1728-8800-2020-2600.
7. Pacana T., Fuchs M. The cardiovascular link to nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis. 2012;16(3):599-613. doi:10.1016/j.cld.2012.05.008.
8. Драпкина О.М., Гацолаева Д.С., Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени как компонент метаболического синдрома. Рос мед вести. 2010;2:72-8.
9. Lazo M., Hernaez R., Bonekamp S., Kamel I.R. Non-alcoholic fatty liver disease and mortality among US adults: prospective cohort study. BMJ. 2011;343(7836):d6891. doi:10.1136/bmj.d6891.
10. Drapkina O.M., Ivashkin V.T. Epidemiological features of nonalcoholic fatty liver disease in Russia (the results of an open, multicentre prospective study observation DIREGL 01903 trial). The Rossiyskiy Zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii, Koloproktologii. 2014;24(4):32-8.
11. EASL-EASD-EASO. Clinical Practice Guideline for the management of non-alcoholic liver disease. European Association for the Study of the Liver (EASL) and European Association for the Study of Diabetes (EASD) and European Association for the Study of Obesity (EASO). Hepatology. 2016;64:1388-402. doi:10.1016/j.jhep.2015.11.004.
12. Коробка В.Л., Кострыкин М.Ю., Пасечников В.Д. и др. Определение приоритетности в выборе пациентов из листа ожидания для трансплантации печени. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2020;22(3):26-35. doi:10.15825/1995-1191-2020-3-26-35.
13. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2019 году. XII сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2020;23(2):8-34. doi:10.15825/1995-1191-2010-2-8-34.

1.1.6. Региональные особенности популяционного и индивидуального здоровья в Российской Федерации

Развитие социально-экологических концепций поведения человека определило включение в причинно-следственную цепочку состояния здоровья индивида, наряду с биологическим компонентом (пол, возраст, генотип) и индивидуальными социальными характеристиками (уровень образования, индивидуальный достаток, семейное положение), еще и «общественное производство болезней» в качестве важной составляющей [1]. Необходимость понимания того, как влияет социальное окружение, инфраструктура проживания и рабочей среды, общественные и законодательные нормы на состояние здоровья человека, осознается мировым научным сообществом, что потенцирует проведение соответствующих исследований. В соответствии с социально-экологической моделью [2], поведение человека обусловлено сложными и динамическими взаимосвязями между индивидуальными, социальными и физическими факторами среды обитания и, соответственно, последние формируют образ жизни и уровень здоровья человека в контексте своей специфики.

К настоящему времени в научном мировом сообществе существует большой пласт эпидемиологических данных по влиянию характеристик среды обитания на состояние здоровья человека. Так, систематический обзор американских исследований 1995-2014 гг. по зависимости состояния здоровья от параметров инфраструктуры района проживания, включил 259 работ [3]. Большинство из них опубликованы после 2003 г., а самый быстрый темп роста литературы за весь 20-летний период времени отмечается с середины 2000-х годов. Большинство подобных исследований сосредоточены на характеристиках небольших территорий, в переделах района проживания, почтовых, переписных участков, либо городских кварталах и общинах. Таким публикациям посвящены несколько концептуальных систематических обзоров и мета-анализов [4, 5]. С другой стороны, ряд крупных международных исследований, таких как, например, European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) или Prospective Urban and Rural Epidemiology study (PURE) [7], а также некоторые систематические обзоры [8] напротив, представляют межстрановые различия. Между тем, ряд исследователей полагают, что влияние территории проживания на индивидуальное здоровье может по-разному проявляться на нескольких уровнях, включая не только макроуровень (страны) и микроуровень (районы и сообщества), но и некий мезоуровень (крупные регионы внутри стран) [9].

Влиянию условий проживания на уровне крупных национальных территорий на различные показатели здоровья также уделяется определенное внимание. Например, в метаанализе многоуровневых исследований влияния территориального неравенства в доходах на смертность и самооценку здоровья, 13 из 28 работ были посвящены крупным территориям, национальным административным единицам первого уровня (в Великобритании и Шотландии – второго и третьего уровней) [7]. А, например, систематический обзор по ассоциациям территориального социально-экономического статуса с индивидуальной вовлеченностью в скрининг новообразований, из 19 исследований включил только 1 на уровне крупных территорий [9].

Необходимо отметить, что подавляющее большинство данных исследований проводится за рубежом. Российские исследования ограничиваются обозначением факта территориальных различий состояния здоровья. Таких исследований в Российской Федерации много. Однако, дальнейший анализ причин таких различий, как правило, не проводится. Соответственно, только констатация факта не позволяет использовать геопространственные и средовые факторы при формировании здоровьесберегающей политики. Проведенные ранее немногочисленные российские работы на материале исследования ЭССЕ-РФ [10-12] показали, что действительно территориальные особенности проживания оказывают существенное влияние на поведение человека в отношении здоровья, а также на вероятность наличия ряда заболеваний и синдромов. Данные исследования необходимо углублять с обоснованием практического учета полученных теоретических знаний влияния среды проживания на здоровье человека.

Список литературы

1. Susser M., Susser E. Choosing a future for epidemiology: II. From black box to Chinese boxes and eco-epidemiology. Am J Public Health. 1996;86:674-677. doi:10.2105/ajph.86.5.674.
2. Algren M.H., Bak C.K., Berg-Beckhoff G., Andersen P.T. Health-risk behaviour in deprived neighbourhoods compared with non-deprived neighbourhoods: A systematic literature review of quantitative observational studies. PLoS One. 2015;10:e0139297. doi:10.1371/journal.pone.0139297.
3. Corsi D.J., Subramanian S.V., Chow C.K., et al. Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study: Baseline characteristics of the household sample and comparative analyses with national data in 17 countries. Am Heart J. 2013;166:636-646.e4. doi:10.1016/j.ahj.2013.04.019.
4. Lindo J.M. Aggregation and the estimated effects of economic conditions on health. J Health Econ. 2015;40:83-96. doi:10.1016/j.jhealeco.2014.11.009.
5. Liberati A., Altman D.G., Tetzlaff J., et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. PLoS Med. 2009;6:e1000100. doi:10.1371/journal.pmed.1000100.
6. Bryden F., Roberts B., McKee M., Petticrew M. A systematic review of the influence on alcohol use of community level availability and marketing of alcohol. Health Place. 2012;18:349-357. doi:10.1016/j. healthplace.2011.11.003.
7. Gruenewald P.J. Regulating availability: how access to alcohol affects drinking and problems in youth and adults. Alcohol Res Health. 2011;34:248-256.
8. Mair C., Frankeberger J., Gruenewald P.J., et al. Space and place in alcohol research. Curr Epidemiol Rep. 2019;6:412-422. doi:10.1007/s40471-019-00215-3.
9. Ayuka F., Barnett R. Place effects on alcohol consumption: A literature review. J Addict Res Ther. 2015;6:207. doi:10.4172/2155-6105.1000207.
10. Зеленина А.А., Шальнова С.А., Муромцева Г.А. и др. Региональная депривация и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний по Фрамингемской шкале: данные ЭССЕ-РФ. Профилактическая медицина. 2023;26(1):49-58. doi:10.17116/profmed20232601149.
11. Maksimov S.A., Balanova Y.A., Shalnova S.A., et al. Regional living conditions and the prevalence, awareness, treatment, control of hypertension at the individual level in Russia. BMC Public Health. 2022;22:202. doi:10.1186/s12889-022-12645-8.
12. Максимов С.А., Шальнова С.А., Куценко В.А. и др. Влияние региональных особенностей проживания на среднесрочные сердечно-сосудистые исходы: проспективный этап исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(5):2965. doi:10.15829/1728-8800-2021-2965.