6. ОБСТРУКТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА: ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛАПАНОВ АОРТЫ, ПОДКЛАПАННЫЙ И НАДКЛАПАННЫЙ СТЕНОЗ АОРТЫ, СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ И КОАРКТАЦИЯ

6.6.2.1. Рекомендации по интервенционной катетеризации детей со стенозом клапанов аорты

Класс I

Чрескожная баллонная вальвулопластика показана новорожденным детям с критическим стенозом аорты.

Класс IIa

Аортальная баллонная вальвулопластика показана при асимптомном течении стеноза аорты и значении пикового градиента более 50 мм рт. ст., если пациент/пациентка хочет заниматься спортом или забеременеть.

Класс IIb

Аортальная баллонная вальвулопластика может рассматриваться как мост к хирургическому вмешательству при гемодинамически нестабильном состоянии больных с выраженным стенозом аорты, при высоком риске операции с ИК по причине значительных сопутствующих заболеваний.

Класс III

При асимптомном течении болезни аортальная баллонная вальвулопластика не может быть назначена при наличии градиента давления менее 40 мм рт. ст. и отсутствии изменений при ЭКГ-исследовании.

В случае если стеноз клапанов аорты представлен приобретенным сращением створок ДАК, особенно у молодых больных, существует вероятность успешной баллонной дилатации со снижением градиента и, возможно, необходимости в повторной операции не будет.

6.6.2.2. Рекомендации по хирургическому лечению

Класс I

1. Аортальную вальвулопластику, протезирование аортального клапана или операцию Росса назначают пациентам с тяжелыми формами стеноза аорты или тяжелой хронической аортальной регургитацией.

2. Протезирование аортального клапана назначают пациентам с тяжелыми формами стеноза аорты и нарушениями функции левого желудочка сердца (фракция выброса левого желудочка менее 50%).

3. Протезирование аортального клапана назначают детям с тяжелыми формами аортальной регургитации, если:

- пациент симптоматичен;

- нарушение функции левого желудочка сердца носит постоянный характер, отмечается прогрессирование дилатации левого желудочка.

Класс IIa

Протезирование аортальных клапанов целесообразно назначать пациентам с асимптомным течением тяжелой формы аортальной регургитации и нормальной систолической функцией (фракция выброса более 50%), но при прогрессирующей дилатации левого желудочка.

Класс IIb

1. Протезирование аортального клапана назначается асимптомным пациентам в следующих случаях:

- тяжелая степень стеноза аорты и патологическая реакция на физические нагрузки;

- очевидность быстрого прогрессирования стеноза аорты или аортальной регургитации;

- небольшая степень стеноза аорты с подтвержденным кальцинозом клапана при необходимости других операций на сердце и аорте;

- экстремально тяжелая степень стеноза аорты (средний систолический градиент при допплеровском исследовании более 60 мм рт. ст.);

- умеренная степень стеноза аорты при необходимости других операций на сердце;

- тяжелая аортальная регургитация с быстро прогрессирующей дилатацией левого желудочка.

2. Хирургическое лечение может быть показано пациентам со стенозом аорты или аортальной регургитацией и сопутствующей дилатацией восходящей аорты (диаметр восходящей аорты более 4,5 см).

3. Хирургическое вмешательство на ранних стадиях может быть назначено при стенозе аорты и прогрессирующем росте размеров восходящей аорты.

Класс III

1. Протезирование аортальных клапанов неэффективно с позиций предотвращения внезапной смерти у больных с асимптомным течением стеноза аорты, у которых не обнаружены перечисленные в классе IIa/lIb показания.

2. Протезирование аортальных клапанов не показано пациентам с асимптомным течением аортального порока с нормальными размерами и функцией левого желудочка.

Протезирование аортального клапана или операция Росса являются основными вмешательствами при лечении болезней клапанов аорты. Операции по лечению врожденной патологии сердца должны быть представлены вмешательствами, направленными на устранение обструкции выводного тракта левого желудочка (например, операция Конно или ее модифицированный вариант). Наблюдение за такими пациентами должно осуществляться в высокоспециализированных медицинских центрах опытным медицинским персоналом.

При наличии ДАК не существует единого мнения относительно конкретного размера диаметра восходящей аорты, который определял бы показания к реплантации, но некоторые специалисты считают, что вмешательство необходимо при ее размере, равном 5 см или больше. Необходимо определиться в выборе тактики лечения: что является в данном случае наиболее оптимальным - реплантация или изоляция корня аорты. Результаты протезирования аортального клапана при ВПС приемлемы в среднесрочной перспективе. Результаты операции Росса, тем не менее, требуют дополнительной оценки, поскольку после этого вмешательства возможны повторное формирование аневризмы и возврат недостаточности аортального клапана.