6. ОБСТРУКТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА: ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛАПАНОВ АОРТЫ, ПОДКЛАПАННЫЙ И НАДКЛАПАННЫЙ СТЕНОЗ АОРТЫ, СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ И КОАРКТАЦИЯ

6.6.2.2. Рекомендации по хирургическому лечению

Класс I

1. Аортальную вальвулопластику, протезирование аортального клапана или операцию Росса назначают пациентам с тяжелыми формами стеноза аорты или тяжелой хронической аортальной регургитацией.

2. Протезирование аортального клапана назначают пациентам с тяжелыми формами стеноза аорты и нарушениями функции левого желудочка сердца (фракция выброса левого желудочка менее 50%).

3. Протезирование аортального клапана назначают детям с тяжелыми формами аортальной регургитации, если:

- пациент симптоматичен;

- нарушение функции левого желудочка сердца носит постоянный характер, отмечается прогрессирование дилатации левого желудочка.

Класс IIa

Протезирование аортальных клапанов целесообразно назначать пациентам с асимптомным течением тяжелой формы аортальной регургитации и нормальной систолической функцией (фракция выброса более 50%), но при прогрессирующей дилатации левого желудочка.

Класс IIb

1. Протезирование аортального клапана назначается асимптомным пациентам в следующих случаях:

- тяжелая степень стеноза аорты и патологическая реакция на физические нагрузки;

- очевидность быстрого прогрессирования стеноза аорты или аортальной регургитации;

- небольшая степень стеноза аорты с подтвержденным кальцинозом клапана при необходимости других операций на сердце и аорте;

- экстремально тяжелая степень стеноза аорты (средний систолический градиент при допплеровском исследовании более 60 мм рт. ст.);

- умеренная степень стеноза аорты при необходимости других операций на сердце;

- тяжелая аортальная регургитация с быстро прогрессирующей дилатацией левого желудочка.

2. Хирургическое лечение может быть показано пациентам со стенозом аорты или аортальной регургитацией и сопутствующей дилатацией восходящей аорты (диаметр восходящей аорты более 4,5 см).

3. Хирургическое вмешательство на ранних стадиях может быть назначено при стенозе аорты и прогрессирующем росте размеров восходящей аорты.

Класс III

1. Протезирование аортальных клапанов неэффективно с позиций предотвращения внезапной смерти у больных с асимптомным течением стеноза аорты, у которых не обнаружены перечисленные в классе IIa/lIb показания.

2. Протезирование аортальных клапанов не показано пациентам с асимптомным течением аортального порока с нормальными размерами и функцией левого желудочка.

Протезирование аортального клапана или операция Росса являются основными вмешательствами при лечении болезней клапанов аорты. Операции по лечению врожденной патологии сердца должны быть представлены вмешательствами, направленными на устранение обструкции выводного тракта левого желудочка (например, операция Конно или ее модифицированный вариант). Наблюдение за такими пациентами должно осуществляться в высокоспециализированных медицинских центрах опытным медицинским персоналом.

При наличии ДАК не существует единого мнения относительно конкретного размера диаметра восходящей аорты, который определял бы показания к реплантации, но некоторые специалисты считают, что вмешательство необходимо при ее размере, равном 5 см или больше. Необходимо определиться в выборе тактики лечения: что является в данном случае наиболее оптимальным - реплантация или изоляция корня аорты. Результаты протезирования аортального клапана при ВПС приемлемы в среднесрочной перспективе. Результаты операции Росса, тем не менее, требуют дополнительной оценки, поскольку после этого вмешательства возможны повторное формирование аневризмы и возврат недостаточности аортального клапана.

6.7. Рекомендации по обследованию и наблюдению в отдаленные сроки после операции

Класс I

1. Непрерывное наблюдение кардиолога рекомендуется всем оперированным или неоперированным пациентам с патологией клапана аорты.

2. Исследование анатомии корня аорты рекомендуется всем пациентам с ДАК, независимо от степени выраженности гемодинамических нарушений. Частота исследований зависит от исходного диаметра аорты: если диаметр меньше 40 мм, то каждые 2 года; если больше 40 мм, то ежегодно или даже чаще.

3. Пациентам с умеренной и тяжелой степенью выраженности стеноза аорты не рекомендуется увлекаться физическими нагрузками.

4. Эхокардиографический скрининг для выявления ДАК рекомендован ближайшим родственникам пациентов с ДАК.

Пациенты, подвергшиеся или не подвергавшиеся хирургическому вмешательству, должны ежегодно проходить обследование на выявление симптомов и признаков прогрессирования стеноза аорты или аортальной регургитации и аритмий. Это обследование включает ЭКГ-исследование в спокойном состоянии и при физических нагрузках для выявления ишемических изменений или аритмии; допплер-эхокардиографию для контроля размеров/объемов и систолической и диастолической функций левого желудочка, функции клапана аорты, анатомии и размеров корня аорты; холтеровское мониторирование ЭКГ. Оперированные или неопериро-ванные стеноз аорты и аортальная регургитация являются прогрессирующими заболеваниями, для лечения которых в конечном счете может потребоваться хирургическое вмешательство. К протез-зависимым осложнениям относятся: эндокардит, тромбоз, парапротезная регургитация или окклюзия, связанная с развитием паннуса. После операции Росса пациенты составляют группу риска развития аутотрансплантатной дилатации с прогрессирующей неоаортальной регургитацией, окклюзии и/или регургитации неолегочного ствола, а иногда и ишемии миокарда и/или инфаркта, связанного с окклюзией или перегибом проксимальных коронарных артерий.

С врожденным стенозом аорты со значительным градиентом может быть связано развитие желудочковых аритмий в зрелом возрасте и возможность внезапной смерти. Пациенты должны проходить тщательное обследование с ЭКГ для выявления аритмии на ранних стадиях.