6. ОБСТРУКТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА: ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛАПАНОВ АОРТЫ, ПОДКЛАПАННЫЙ И НАДКЛАПАННЫЙ СТЕНОЗ АОРТЫ, СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ И КОАРКТАЦИЯ

6.8.7. Хирургическое лечение

6.8.7.1. Рекомендации для хирургического вмешательства

Класс I

1. Хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам с субаортальным стенозом и максимальным значением пикового градиента 50 мм рт. ст. и более или значением среднего градиента 30 мм рт. ст. и более при допплеровском эхокардиографическом исследовании.

2. Хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам с субаортальным стенозом при максимальном значении градиента менее 50 мм рт. ст. и среднем значении градиента ниже 30 мм рт. ст. и с прогрессирующей аортальной регургитацией и увеличением размеров ЛЖ.

Класс IIb

1. Хирургическое лечение назначается пациентам с показателем среднего градиента 30 мм рт. ст., но необходимо дальнейшее тщательное наблюдение для выявления прогрессирования стеноза или аортальной регургитации.

2. Хирургическое удаление может быть назначено пациентам при максимальном градиенте менее 50 мм рт. ст. и среднем градиенте менее 30 мм рт. ст. в следующих ситуациях:

- когда имеется гипертрофия левого желудочка;

- когда пациент планирует большие физические нагрузки.

Класс III

Хирургическое вмешательство не рекомендуется для пациентов с субаортальным стенозом, если наблюдается незначительная окклюзия выводного тракта левого желудочка или незначительная аортальная регургитация.

Хирургическое вмешательство должно быть рекомендовано для пациентов с субаортальным стенозом, когда значение максимального пикового эхокардиографического градиента превышает 50 мм рт. ст. (показатель среднего градиента при этом более 30 мм рт. ст.) или значение градиента при катетеризации более 50 мм рт. ст. Пациентам с меньшей степенью обструкции операция может быть рекомендована при систолической дисфункции левого желудочка или при значительной регургитации клапанов аорты.

Пациенты с показателем максимального градиента менее 50 мм рт. ст. и симптомами одышки и утомляемости должны быть обследованы для определения, возрастает ли показатель градиента при физических нагрузках.

Хирургическое лечение дискретного субаортального стеноза обычно включает удаление подаортальной мембраны и резекцию части межжелудочковой перегородки. Потенциальные осложнения включают травмы аортального или митрального клапана, полную блокаду сердца, а также развитие ДМЖП. Пациентам с сопутствующей аортальной регургитацией можно выполнять протезирование аортального клапана.

6.8.8. Рекомендации по основным вопросам оценки и наблюдения

Класс I

1. Непрерывное последующее кардиологическое наблюдение рекомендуется всем пациентам с субаортальным стенозом, оперированным или неоперированным

2. Неоперированные асимптомные пациенты со стабильной окклюзией выводного тракта левого желудочка из-за субаортального стеноза и значением среднего градиента менее 30 мм рт. ст. без гипертрофии Лж или значительной аортальной регургитации должны обследоваться ежегодно для выявления нарастания стеноза, развития или прогрессирования аортальной регургитации и определения систолической и диастолической функции левого желудочка.

Класс IIa

Стресс-эхокардиографию для определения переносимости физических нагрузок целесообразно использовать при сомнительных признаках для хирургического вмешательства

Субаортальный стеноз может рецидивировать; удаление субаортальной мембраны в детстве не предотвращает ее повторное появление и/или прогрессирование аортальной регургитации в будущем. Это явление встречается приблизительно у 20% больных в течение 10 лет после операции. Помимо этого, аортальная регургитация может возникнуть после удаления субаортальной мембраны.