4. Общие положения

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

4.1 Определения и понятия

Брюшной тиф - острое инфекционное антропонозное заболевание с фекально- оральным механизмом передачи, вызываемые Salmonella enterica серотипа Тyphi, характеризующееся лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации и бактериемией (status typhosus), экзантемой, гепатоспленомегалией, мезаденитом и характерными морфологическими изменениями лимфоидной ткани кишечника. У части больных могут развиваться серьезные осложнения (кишечное кровотечение, перфорация кишки и т.д.), рецидивы и длительное (хроническое) бактериовыделение.

Единственным источником брюшного тифа является человек - больной или бактерионоситель. Из организма больного возбудители брюшного тифа выделяются во внешнюю среду, максимальное выделение возбудителя приходится на 2–3-ю недели болезни. Наибольшую опасность представляют больные атипичными формами и бактериовыделители, особенно хронические. Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Основный путь передачи водный, реже пищевой и контактно-бытовой. Регистрируется как спорадическая, так и вспышечная заболеваемость. Индекс восприимчивости - 0,4-0,5. Соотношение манифестных и абортивных форм брюшного тифа - 1: 4-5 случаев. Соотношение мужчин и женщин составляет 4:1, преобладает молодой и средний возраст – 20-40 лет. А среди хронических бактериовыделителей на 3 женщины приходится 1 мужчина, к факторам риска формирования бактериовыделения относится пожилой возраст и наличие патологии желчного пузыря.

Структура заболеваемости.

Заболеваемость брюшным тифом в развитых странах колеблется от 0,1 до 3 на 100 тыс. населения. Эндемичными по брюшному тифу являются страны Средней и Юго-Восточной Азии, полуостров Индостан, Африка, Центральная и Южная Америка, где заболеваемость достигает 500-700 на 100000 населения. В мире по данным ВОЗ ежегодно заболевает брюшным тифом не менее 16 миллионов человек, а летальность колеблется от 200 тысяч до 600 тысяч человек в год. В РФ рост заболеваемости обусловлен активизацией миграционных потоков (из стран ближнего и дальнего зарубежья), наличием социально неблагополучного контингента (лиц без определенного места жительства), особенно в столичных регионах. Заболеваемость в РФ брюшным тифом составляет около 0,1-0,2 на 100 тыс. населения

Инфицирующая доза при брюшном тифе составляет 10⁵-10⁹ микробных тел. После перенесенного брюшного тифа вырабатывается стойкий иммунитет. Характерен подъем заболеваемости в летне-осенний период.

С 70-х годов ХХ века начала формироваться антибиотикорезистентность S. Typhi к левомицетину, в 80-е годы - к ампициллину, триметоприм/сульфаметоксазолу. В настоящее время полирезистентные штаммы S. Typhi широко распространены в Юго-Восточной Азии и Индии, на них приходится до 80% всех выделенных в этих регионах штаммов. В середине 90-х годов появились штаммы устойчивые к фторхинолонам, и их циркуляция постоянно растет.

4.2 Этиология и патогенез

Этиология.

Брюшнотифозные бактерии относятся к семейству Enterobacteriaceae роду Salmonella, по антигенным свойствам включаются в вид enterica. Возбудители брюшного тифа представляют собой грамотрицательные, подвижные бактерии, морфологически не отличимые от других сальмонелл. Факультативные анаэробы, хорошо растут на обычных питательных средах с добавлением желчи. Оптимум рН составляет 7,3-7,5, оптимальная температура культивирования 37ºС. Антигенная структура включает соматический (О), жгутиковый (Н), капсульный (К) антигены и антиген вирулентности (Vi). Vi антиген располагается поверхностно и по своему химическому составу относится к липополисахаридам, вирулентность возбудителя брюшного тифа обусловлена наличием Vi- антигена. При разрушении микробной клетки освобождается эндотоксин, представляющий высокотоксичный гликополипептид. S. Typhi разделяются на 80 фаготипов, РФ наиболее распространены фаготипы А1, В1, F, Е.

Под действием химических и физических факторов, антибиотикотерапии могут формироваться измененные штаммы сальмонелл и L формы. Во внешней среде тифо-паратифозные бактерии достаточно устойчивы и сохраняются от нескольких дней до нескольких месяцев. При 50ºС сальмонеллы погибают через 1 час, при 100ºС - мгновенно. На белье бактерии могут сохраняться 14-80 дней, в испражнениях до 30 дней, в выгребных ямах 50 суток. В проточной воде выживают до 10 дней, водопроводной – 4-5 месяцев. В пищевых продуктах (молоко, сметана, творог, овощи, фрукты) бактерии не только выживают, но и способны размножаться, при этом пищевые продукты не изменяют вкуса и запаха. Под действием дезинфицирующих растворов бактерии быстро погибают (2-8 минут).

Патогенез.

Salmonella Typhi, по основным факторам патогенности (адгезия, инвазия и т.д.) не отличаются от других сальмонелл. Брюшной тиф представляет циклически протекающий инфекционный процесс, характеризующийся развитием в кишечнике очагов специфического воспаления с последующей генерализацией инфекции.

Таблица 4

Стадии патогенеза	Способ реализации
Адгезия	Попав в тонкую кишку, возбудители внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки преимущественно в участках скоплений лимфатических фолликулов (пейеровых бляшках).
Выработка токсинов	Септическая фаза характеризуется проникновением бактерий в кровь, развитием бактериемии, с которой совпадает начало лихорадочного периода и появление клинических симптомов болезни. Под влиянием бактерицидных свойств крови часть бактерий гибнет и высвобождается эндотоксин. Липополисахарид оказывает токсическое действие на клетки, которые имеют рецептор к эндотоксину. Последний раздражает центр терморегуляции, в результате развивается лихорадка. Эндотоксин непосредственно и через активацию простагландинового каскада оказывает выраженное нейротропное действие (в ЦНС преобладают процессы торможения), поражает также различные органы и системы, в тяжелых случаях развивается инфекционно-токсический шок. Степень выраженности токсемии определяет тяжесть течения брюшного тифа.
Изменения в месте входных ворот и во внутренних органах	Salmonella Typhi устойчивы к фагоцитозу, могут размножаться в макрофагах, дальнейшее размножение бактерий происходит в солитарных фолликулах, мезентериальных и забрюшинных лимфоузлах, где образуются первичные очаги брюшнотифозной инфекции, характеризующиеся развитием острого продуктивного воспаления и специфических тифозных гранулем - «тифозных» клеток, которые вытесняют лимфоидную ткань. Данная фаза патогенеза соответствует периоду инкубации. Внедрение бактерий в пищеварительный тракт и в лимфатический аппарат кишечника выделяют как пищеварительную фазу и фазу инвазии. Не только эндотоксин, обуславливает основные клинические проявления брюшного тифа. Циркулирующие в крови бактерии захватываются клетками ретикулоэндотелиальной системы различных органов (печень, селезенка, костный мозг, лимфоузлы), где часть их погибает, а другая часть размножается, обуславливая очаговые изменения в различных органах и системах. Наступает паренхиматозная фаза инфекции. Довольно долго образование язв в тонкой кишке пытались объяснить аллергическими реакциями (первичной сенсибилизацией
	лимфатических фолликулов с последующим гиперергическим воспалением). В дальнейшем было установлено, что аллергическая линия патогенеза не характерна для брюшного тифа. Язвы формируются вследствие повреждения эндотоксином вегетативных ганглиев, преимущественно солнечного сплетения. Имеет значение и цитотоксическое действие эндотоксина в области ворот инфекции.
Особенности иммунного ответа	Формирование гуморального и клеточного иммунитета определяет купирование инфекционного процесса. При неполноценности иммуногенеза в организме сохраняются возбудители, развиваются рецидивы болезни, формируется длительное бактерионосительство. До настоящего времени остается невыясненным патогенез хронического бактерионосительства. Наиболее верной считают гипотезу академика А.Ф. Билибина, который допускает, что возбудители брюшного тифа переходят в L формы и долго сохраняются внутриклеточно в различных органах, а через некоторое время происходит реверсия возбудителей в обычные формы и продолжается бактериовыделение.

Морфологические изменения в тонкой кишке при брюшном тифе зависят от стадии инфекционного процесса, всего выделяют 5 стадий. При первой стадии (1-я неделя болезни) отмечается образование тифозных гранулем, состоящих из пролиферирующих ретикулярных клеток и гистиоцитов - «стадия мозговидного набухания». Вторая стадия (2-я неделя болезни) характеризуется некрозом солитарных фолликулов и пейеровых бляшек («стадия некроза»). У детей чаще в эту фазу преобладают дистрофические процессы. Третья стадия (2–3-я неделя болезни) - отторжение некротических масс и образование язв («стадия изъязвления»). Язвы расположены продольно. Четвертая стадия (3–4-я неделя болезни) характеризуется образованием язв преимущественно в подвздошной кишке («стадия чистых язв»). Возможна перфорация с развитием перитонита и кишечного кровотечения. При пятой стадии (4–5-я неделя болезни) наблюдается репарация язвенных изменений, «стадия регенерации».