4.7 Лабораторная диагностика
Диагностические исследования на брюшной тиф в регламентированном объеме могут проводить: бактериологические лаборатории территориальных центров госсанэпиднадзора, лечебно-профилактических учреждений и ведомственных служб, имеющие разрешение на работу с микроорганизмами III группы патогенности; лаборатории особо опасных инфекций центров госсанэпиднадзора в субъектах федерации (республиканских, краевых, областных, городских), ведомственных учреждений, имеющие разрешение на проведение диагностических исследований на брюшной тиф.
Организация и выполнение диагностических исследований на брюшной тиф в лабораториях должны осуществляться в соответствии с требованиями, регламентирующими: безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтами - для бактериологических лабораторий центров госсанэпиднадзора, лечебно-профилактических учреждений и ведомственных служб; безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности - для лабораторий особо опасных инфекций центров госсанэпиднадзора ведомственных и противочумных учреждений; порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности.
Сбор биологического материала (фекалии, кровь, рвотные массы, промывные воды желудка) для лабораторных исследований осуществляется до начала этиотропного лечения медицинским работником, поставившим первичный диагноз тифо-паратифозного заболевания (или при подозрении на него); при групповой и вспышечной заболеваемости – персоналом центров Роспотребнадзора и медицинских организаций.
Любой нативный материал для лабораторного исследования собирают в стерильную пластиковую или стеклянную посуду. Срок доставки материала в лабораторию должен быть не позднее 2 ч после сбора и сопровождаться направлением. При невозможности своевременной доставки в лабораторию материала должны использоваться консервант или транспортная среда. Материал помещается в холодильник и направляется на исследование не позднее 12 часов после сбора. При подозрении на токсикоинфекцию (бактериальное пищевое отравление) помимо материала от больного на исследования поступают остатки пищевого продукта, подозреваемого в качестве фактора передачи возбудителей инфекции.
Применение молекулярно-генетических методов исследования должно рассматриваться не как альтернатива, а как обязательное дополнение к регламентированным схемам диагностики тифо-паратифозных заболеваний и проводить оценку идентичности бактериальных изолятов.
Молекулярно-генетические методы исследования в очагах тифо-паратифозных заболеваний с групповой заболеваемостью применяются для решения следующих задач:
- наиболее раннего установления этиологии заболеваний с целью своевременного начала адекватной терапии и проведения соответствующих санитарно- противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
- выявления ДНК/РНК возбудителей в предполагаемых факторах передачи и источниках инфицирования;
- оценки идентичности изолятов возбудителей, выделенных из различных материалов с целью определения источников инфицирования и факторов передачи инфекции.
Применение молекулярно-генетических методов исследования является обязательным в случае исследования материала из очагов ОКИ с групповой заболеваемостью при:
- регистрации в очаге групповой заболеваемости ОКИ летальных исходов от данных заболеваний, в том числе установленной этиологии;
- отсутствии выделения от пациентов (>30% обследованных) безусловных патогенов в сроки, регламентированные действующими нормативно-методическими документами;
- выделении от больных только условно-патогенной флоры в единичных случаях, без достоверно выявленного фактора передачи возбудителя;
- проведении детекции вирусных агентов в материалах из окружающей среды, продуктов питания или лиц - предполагаемых источников инфицирования;
- проведении оценки идентичности изолятов микроорганизмов, выявленных из различных источников и нерезультативном применении при этом комплекса классических микробиологических и серологических методик …..».
По предложению Всемирной Гастроэнтерологической Организации (2008) микробиологическое исследование при инфекционных диареях показано:
- больным с тяжелыми и генерализованными (септическими) формами болезни (обезвоживанием, лихорадкой или с наличием крови в кале),
- при вспышках инфекции,
- при персистирующих диареях.
Наибольшее значение при тифо-паратифозных заболеваниях имеют посевы крови и серологические исследования. В начальном периоде болезни большое значение имеет бактериологическое исследование крови (гемокультура), мочи (уринокультура), кала (копрокультура). Выделение из крови культуры возбудителя (гемокультуры) возможно с 1-го дня болезни и практически на всем протяжении лихорадочного периода, забор крови на посев необходимо проводить до начала антибиотикотерапии, посев осуществляется не менее 3-х раз. Посев крови (10,0-20,0 мл) проводят на 10–20% желчный бульон или среду Раппопорта, далее пересевают на дифференциально-диагностические среды: висмут- сульфитный агар, среды Эндо, Плоскирева, МакКонки, дезоксихолатный агар, ксилозо- лизин-дезоксихолатный агар, среду с бриллиантовым зеленым и т.д.
Посевы кала и мочи осуществляют повторно (не менее 3 раз), начиная с 5-7 дня болезни. Наиболее информативным считают посев костного мозга. Посев желчи (билиокультура) имеет большое значение для выявления бактериовыделителей, желчь на анализ желательно получать с помощью зонда с утяжеленной желатиновой капсулой.