4.11.2 Методы лечения
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
- форма тяжести болезни;
- возраст больного;
- преморбидный фон;
- возможность соблюдения санитарно-эпидемического режима;
- доступность и возможность выполнения лечения.
Госпитализации в инфекционные стационары подлежат все больные с подозрением на брюной тиф и тифо-паратифозные заболевания. Основой лечебных мероприятий при брюшном тифе является терапия, включающая: режим, регидратацию, диету, этиотропную терапию, средства патогенетической терапии (сорбенты, пробиотики, пребиотики, ферменты); симптоматические средства (жаропонижающие, спазмолитики).
Этиотропная терапия показана при любой форме тяжести тифо-паратифозных заболеваний.
Антимикробную терапию назначают на весь лихорадочный период и еще 10 дней нормальной температуры, по мнению некоторых авторов в настоящее время антимикробная терапия должна продолжаться всего 10-14 дней. При легких формах брюшного тифа и для санации бактериовыделителей используют оральные стартовые препараты, при среднетяжелых формах назначают стартовые парентеральные средства, а при отсутствии эффекта от проводимой терапии, тяжелых формах инфекции, заболеваниях, обусловленных полирезистентными штаммами S. Typhi - препараты резерва. Фторхинолоны и цефалоспорины III поколения в настоящее время являются самыми эффективными препаратами для лечения брюшного тифа, поэтому многие специалисты считают неоправданным применение хлорамфеникола и ампициллина в терапии брюшного тифа. При тяжелых формах целесообразно использование комбинации двух препаратов (ципрофлоксацин+триметоприм/сульфаметаксозол, ципрофлоксацин+амоксициллин). При лечении рецидивов брюшного тифа руководствуются антибиотикочувствительностью выделенного штамма.
Стартовые препараты: хлорамфеникол, амоксициллин, ампициллин, защищенные пенициллины, триметоприм/сульфаметаксозол, цефиксим, нитрофурановые препараты. Препараты резерва: ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, цефалоспорины 3-4 поколения, азтреонам, имипенем, меропенем, азитромицин, рифампицин.
Для санации бактериовыделителей S. Typhi используют терапию ампициллином (амоксициллином) или триметопримом/сульфометаксозолом в течение 3 месяцев, ципрофлоксацином в течение 4-х недель, возможно сочетание с вакцинацией или назначением пробеницида. По показаниям проводят холецистэктомию.
Основой патогенетической терапии является:
диетотерапия (А),
регидратация, включая оральную регидратацию и инфузионную терапию (А),
сорбенты (диосмектиты) (В),
пробиотики (А и В)
пребиотики (С),
ферменты (препараты панкреатина) (С).
Принципами оральной регидратации является: дробность введения жидкости, применение растворов с оптимальным составом (регидратационные растворы со сниженной осмолярность 200-240 мосмоль/л).
Таблица 12
| Состав электролитов для пероральной регидратации (ESPGHAN, 2014) | Состав электролитов для пероральной регидратации (ВОЗ, 2002) |
| Натрий - 60 ммоль/л | Натрий - 75 ммоль/л |
| Хлорид - 65 ммоль/л | Хлорид - 75 ммоль/л |
| Глюкоза - 75 ммоль/л | Глюкоза - 65 ммоль/л |
| Калий - 20 ммоль/л | Калий - 20 ммоль/л |
| Цитрат - 10 ммоль/л | - |
| Всего осмолярность – 225 – 245мОсм/л | Всего осмолярность – 245мОсм/л |
Оральная регидратация проводится в два этапа:
- этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения
При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст.
- 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов.
- этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки.
Таблица 12 Расчет необходимого количества жидкости для пероральной регидратации при дегидратации у детей
| Масса тела, кг | Количество раствора, мл |
| Эксикоз I степени | эксикоз II степени |
| за 1 час | за 6 часов | За 1 час | за 6 часов |
| 5 | 42 | 250 | 66 | 400 |
| 10 | 83 | 500 | 133 | 800 |
| 15 | 125 | 750 | 200 | 1200 |
| 20 | 167 | 1000 | 266 | 1600 |
| 25 | 208 | 1250 | 333 | 2000 |
Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния ребенка.
Оральная регидратация не показана: при тяжелой дегидратации (II-III и III степени) с признаками гиповолемического шока; при развитии инфекционно-токсического шока; при обезвоживании, протекающем с нестабильной гемодинамикой; при наличии неукротимой рвоты; при олигоурии и анурии как проявлении острой почечной недостаточности; при сахарном диабете; при наличии врожденного или приобретенного нарушения всасывания глюкозы.
К парентеральному введению жидкости при ОКИ прибегают при отсутствии эффекта от оральной регидратации, при развитии дегидратации II и II-III степени, при дегидратации I-II степени в сочетании с симптомами интоксикации.