2. Расчет скорости клубочковой фильтрации
Перед назначением антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий необходимо оценить функцию почек. В связи с различными подходами к оценке СКФ и кли- ренса креатинина, а также для исключения риска получения некорректного результата (результат расчета клиренса креа- тинина по формуле Кокрофта-Голта может быть ошибочным у лиц с избыточной массой тела и/или выраженным отечным синдромом), для назначения и выбора дозы ПОАК рекоменду- ется всегда использовать оба метода оценки.
Пациент должен быть оценен и по формуле CKD-EPI (Оцен- ка СКФ) и по формуле Кокрофта-Голта (Определение клирен- са креатинина). Для выбора дозы и повышения безопасности антикоагулянтной терапии рекомендуется использовать наи- меньшее полученное значение.
Формула Кокрофта–Голта позволяет определять клиренс креатинина (КлКр), а не СКФ [12].
В настоящее время существуют более точные формулы для оценки функции почек и расчета СКФ – уравнения CKD-EPI (в том числе с оценкой уровня цистатина С), предложенные в 2009 и 2012 годы [13]. Эти формулы применимы на любой ста- дии ХБП и у представителей всех рас. Следует обратить внима- ние на то, что формулы CKD-EPI, MDRD, Кокрофта–Голта были разработаны и могут использоваться только для взрослых. При необходимости провести оценку функции почек у детей следует применять формулу Шварца [11].
Следует помнить о некоторых случаях, когда расчетные фор- мулы неприменимы, а для расчета СКФ рекомендовано выпол- нение пробы Реберга-Тареева или определение цистатина С в сыворотке крови:
- Нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией ко- нечностей, бодибилдеры);
- Выраженные истощение и ожирение (ИМТ<17 кг/м2 или ИМТ>40 кг/м2);
- Беременность;
- Заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
- Параплегия и квадриплегия;
- Строгая вегетарианская диета;
- Быстрое снижение функции почек (острый и быстро про- грессирующий гломерулонефрит, острое повреждение почек);
- Необходимость назначения токсичных препаратов, выво- димых почками (например, химиотерапия);
- При решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
- Больные с почечным трансплантатом.
Уровень сывороточного креатинина не является идеаль- ным показателем почечной функции. В отличие от других по- чечных маркеров, таких как инулин и йоталамат, креатинин подвергается не только клубочковой ультрафильтрации, но и секреции в проксизмальных канальцах, которая составля- ет приблизительно 10% у здоровых людей и может достигать 40% у пациентов с ХБП стадий С3б-С5. Оценка функции почек в соответствии с уровнем креатинина сыворотки также связа- на с ограничениями, так как при этом не учитываются важные факторы, влияющие на кинетику креатинина: секреция в ка- нальцах, а также мышечная масса, пол и возраст пациента. Данные погрешности не позволяют использовать уровень сы- вороточного креатинина для оценки наличия или стадии ХБП. Более того, при его использовании существенно возрастает риск недооценки нарушения функции почек. В случае, если уровень креатинина превышает нормальные значения, мож- но говорить о наличии у пациента дисфункции почек. Однако даже при нормальных значениях уровня креатинина сыворот- ки крови у пациента может быть существенно снижена СКФ.
Небольшие отклонения креатинина в сторону увеличения (до 30 единиц) возможны - у мужчин крупного телосложения
- у спортсменов
| Пониженные значения креатинина: - Пожилые (из уменьше- ния количества нефронов с возрастом)
- люди с астенической ком- плекцией
- строгие вегетарианцы
- во время беременности
|
Высокий уровень креати- нина может быть связан не только с нарушением работы почек, но с другими факто- рами: - интоксикацией организма
- дисфункцией щитовидной железы
- обезвоживанием
- стремительным увеличе- нием мышечной массы
- интенсивными трениров- ками или тяжелой физи- ческой нагрузкой накануне обследования
- преобладанием в рационе белковой пищи
| Низкие значения креатинина: - болезни печени – холангит, цирроз, гепатит;
- ухудшение кровоснабже- ния почек из-за бактери- альных и вирусных инфек- ций, опухолей
- нехватка гормона вазопрессина
- лечение кортикостероидами
- гипергидратация
|