9. Артериальная гипертония

9.5. Целевой уровень АД

При лечении больных АГ важнейшей задачей является достижение целевого уровня АД. Следует обратить внимание на то, что целевой уровень АД отличается у разных категорий пациентов. В качестве первого шага у всех пациентов рекомендовано достижение целевого САД 70 лет целевое значение САД составляет 80 лет) и пациентов с астений доказательства целесообразности более строгих целевых значений менее убедительны. Кроме того, в этих группах пациентов может быть трудно достичь рекомендованных целевых значений АД из-за плохой переносимости или побочных эффектов [417]. Рекомендуемые целевые значения АД в разных категориях пациентов представлены в Таблице 28. Первым шагом во всех группах является снижение АД <140 мм рт.ст. Следующие оптимальные уровни перечислены ниже.

Таблица 28

Рекомендуемые целевые значения АД

Сокращения: ДАД – диастолическое артериальное давление, ИБС – ишемическая болезнь сердца, САД – систолическое артериальное давление, ТИА – транзиторная ишемическая атака, СД – сахарный диабет, ХБП – хроническая болезнь почек

Примечание: *[419, 420]

В связи с тем, что на данный момент отсутствуют исследования с клиническими 95 конечными точками, в которых в качестве контроля терапии использовались бы СМАД или ДМАД, целевые значения АД по СМАД и ДМАД экстраполируются из данных наблюдательных исследований. Уровень клинического (офисного) САД 130 мм рт.ст. на фоне лечения, вероятно, соответствует САД 125 мм рт. ст. при 24-часовом СМАД и САД <130 мм рт. ст. при домашнем мониторировании [354].

9.6. Антигипертензивная терапия

Самым важным фактором получения пользы является степень снижения АД. Терапия одним лекарственным препаратом редко обеспечивает оптимальный контроль АД

Начальную терапию комбинацией двух препаратов следует рассматривать в качестве стандарта лечения АГ [421-423]. Единственным исключением являются пациенты с исходным АД, близким к рекомендуемому целевому уровню, которые могут достичь этого показателя с помощью одного препарата, или очень старые (>80 лет), а также ослабленные пациенты, которые лучше перенесут более мягкое снижение АД.

Начальная комбинированная терапия, даже если это комбинация низких доз препаратов, более эффективна для снижения АД, чем монотерапия, быстрее снижает АД и уменьшает гетерогенность ответа. Более того, начальная комбинированная терапия не увеличивает риск побочных эффектов [422]. Начало лечения с двух препаратов также помогает преодолеть инерцию терапии, когда пациенты в течение длительного времени остаются на одном препарате, несмотря на неадекватный контроль АД [421]. Стратегия применения фиксированных комбинаций для лечения АГ Низкая приверженность к приему препаратов, снижающих АД, является основной причиной плохого контроля АД и напрямую зависит от количества таблеток [423]. Комбинированная терапия с применением одной таблетки (если таковая имеется) является предпочтительной стратегией. Эта стратегия позволяет достичь контроля АД у большинства пациентов [412, 422].

Рекомендуемый алгоритм медикаментозного лечения: пять основных классов лекарственной терапии, снижающих АД, показали эффективность в уменьшении сердечнососудистых событий; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (БКК) и тиазидные или тиазидоподобные диуретики. 96 На основании результатов многоцентровых рандомизированных исследований сделан вывод о том, что ни один из основных классов антигипертензивных препаратов не имеет существенного преимущества в плане снижения АД [354]. Рекомендуемый алгоритм лечения, основнный на данных доказательной медицины и практичных соображениях (например, наличии комбинированных препаратов), а также патофизиологическое обоснование, изображен на Рис. 10 [354].

Предпочтительной стартовой терапией для большинства пациентов с АГ является комбинация ИАПФ или БРА с БКК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком. Для тех, у кого требуется усиление терапии до трех препаратов, следует использовать комбинацию ИАПФ или БРА с БКК и тиазидных/тиазидоподобным диуретиком [422]. Бета-блокаторы следует использовать при наличии особых показаний (например, стенокардия, ИМ в анамнезе, нарушения ритма, ХСН или как альтернативу ИАПФ или БРА у женщин детородного возраста). Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ) - представитель класса – валсартан/сакубитрил). Блокада ренин-ангиотензиновой системы (РААС) при одновременной активации системы деградации натрийуретических пептидов обеспечивает дополнительное снижение АД на любом шаге антигипертензивной терапии и может оказывать дополнительные органопротективные свойства.

В соответствии с инструкцией, препарат можно использовать в режиме монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными средствами, кроме ИАПФ и БРА. Однако, он не является полным эквивалентом монотерапии, поскольку имеет двойной механизм действия и превосходит по силе эффекта блокаторы рецепторов к ангиотензину II. В то же время, препарат не может рассматриваться и как стандартная фиксированная комбинация, поскольку предстает собой надмолекулярный комплекс [424]. Препарат может быть успешно использован в ситуации, когда БРА недостаточно эффективны. Валсартан/сакубутрил может применяться как альтернатива блокаторам РААС у больных с резистентной АГ, когда стандартные подходы в виде сочетания блокады РААС, БКК и диуретиков с добавлением спиронолактона исчерпаны [425]. АРНИ рекомендованы в качестве антигипертензивной терапии у пациентов с АГ и СН со сниженной ФВЛЖ для снижения риска СС событий и госпитализаций по причине СН [426, 427].

Инициация терапии АРНИ вместо ИАПФ/БРА рекомендуется у пациентов с АГ и СН со сниженной ФВЛЖ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти [427]. При назначении АРНИ для лечения АГ необходимо учитывать его 97 экономическую доступность для пациентов/системы здравоохранения и ограниченный опыт применения в условиях реальной клинической практике в РФ. Комбинация ИАПФ и БРА и АРНИ с ИАПФ или БРА не рекомендуются из-за отсутствия дополнительных преимуществ и повышенного риска осложнений [428]. Рекомендуется специфическая модификация лечебного алгоритма у пациентов с АГ и ИБС, ХБП, ХСН и ФП [354].