9. Артериальная гипертония

9.6. Антигипертензивная терапия

Самым важным фактором получения пользы является степень снижения АД. Терапия одним лекарственным препаратом редко обеспечивает оптимальный контроль АД

Начальную терапию комбинацией двух препаратов следует рассматривать в качестве стандарта лечения АГ [421-423]. Единственным исключением являются пациенты с исходным АД, близким к рекомендуемому целевому уровню, которые могут достичь этого показателя с помощью одного препарата, или очень старые (>80 лет), а также ослабленные пациенты, которые лучше перенесут более мягкое снижение АД.

Начальная комбинированная терапия, даже если это комбинация низких доз препаратов, более эффективна для снижения АД, чем монотерапия, быстрее снижает АД и уменьшает гетерогенность ответа. Более того, начальная комбинированная терапия не увеличивает риск побочных эффектов [422]. Начало лечения с двух препаратов также помогает преодолеть инерцию терапии, когда пациенты в течение длительного времени остаются на одном препарате, несмотря на неадекватный контроль АД [421]. Стратегия применения фиксированных комбинаций для лечения АГ Низкая приверженность к приему препаратов, снижающих АД, является основной причиной плохого контроля АД и напрямую зависит от количества таблеток [423]. Комбинированная терапия с применением одной таблетки (если таковая имеется) является предпочтительной стратегией. Эта стратегия позволяет достичь контроля АД у большинства пациентов [412, 422].

Рекомендуемый алгоритм медикаментозного лечения: пять основных классов лекарственной терапии, снижающих АД, показали эффективность в уменьшении сердечнососудистых событий; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (БКК) и тиазидные или тиазидоподобные диуретики. 96 На основании результатов многоцентровых рандомизированных исследований сделан вывод о том, что ни один из основных классов антигипертензивных препаратов не имеет существенного преимущества в плане снижения АД [354]. Рекомендуемый алгоритм лечения, основнный на данных доказательной медицины и практичных соображениях (например, наличии комбинированных препаратов), а также патофизиологическое обоснование, изображен на Рис. 10 [354].

Предпочтительной стартовой терапией для большинства пациентов с АГ является комбинация ИАПФ или БРА с БКК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком. Для тех, у кого требуется усиление терапии до трех препаратов, следует использовать комбинацию ИАПФ или БРА с БКК и тиазидных/тиазидоподобным диуретиком [422]. Бета-блокаторы следует использовать при наличии особых показаний (например, стенокардия, ИМ в анамнезе, нарушения ритма, ХСН или как альтернативу ИАПФ или БРА у женщин детородного возраста). Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ) - представитель класса – валсартан/сакубитрил). Блокада ренин-ангиотензиновой системы (РААС) при одновременной активации системы деградации натрийуретических пептидов обеспечивает дополнительное снижение АД на любом шаге антигипертензивной терапии и может оказывать дополнительные органопротективные свойства.

В соответствии с инструкцией, препарат можно использовать в режиме монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными средствами, кроме ИАПФ и БРА. Однако, он не является полным эквивалентом монотерапии, поскольку имеет двойной механизм действия и превосходит по силе эффекта блокаторы рецепторов к ангиотензину II. В то же время, препарат не может рассматриваться и как стандартная фиксированная комбинация, поскольку предстает собой надмолекулярный комплекс [424]. Препарат может быть успешно использован в ситуации, когда БРА недостаточно эффективны. Валсартан/сакубутрил может применяться как альтернатива блокаторам РААС у больных с резистентной АГ, когда стандартные подходы в виде сочетания блокады РААС, БКК и диуретиков с добавлением спиронолактона исчерпаны [425]. АРНИ рекомендованы в качестве антигипертензивной терапии у пациентов с АГ и СН со сниженной ФВЛЖ для снижения риска СС событий и госпитализаций по причине СН [426, 427].

Инициация терапии АРНИ вместо ИАПФ/БРА рекомендуется у пациентов с АГ и СН со сниженной ФВЛЖ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти [427]. При назначении АРНИ для лечения АГ необходимо учитывать его 97 экономическую доступность для пациентов/системы здравоохранения и ограниченный опыт применения в условиях реальной клинической практике в РФ. Комбинация ИАПФ и БРА и АРНИ с ИАПФ или БРА не рекомендуются из-за отсутствия дополнительных преимуществ и повышенного риска осложнений [428]. Рекомендуется специфическая модификация лечебного алгоритма у пациентов с АГ и ИБС, ХБП, ХСН и ФП [354].

9.7. Резистентная гипертония

Резистентной считается АГ, при которой назначенное лечение – изменение образа жизни и рациональная комбинированная антигипертензивная терапия с применением адекватных доз не менее 3-х препаратов, включая диуретик (но не антагонист минералкортикоидных рецепторов (АМКР)), не приводит к достижению целевого уровня АД, с подтверждением при помощи СМАД или ДМАД. Резистентная АГ отмечается Лечение АГ I-II стадий иАПФ/БРА + АК или Диуретик иАПФ/БРА или АРНИ + АК+Диуретик Тиазидные диуретики иАПФ/БРА Длительнодействующие АК ЦЕЛЬ: 150/90 мм рт.ст у пациента АГ с риском ССО выше умеренного Предпочтительно в одной таблетке Предпочтительно в одной таблетке Предпочтительно в двух таблетках ШАГ 1 ШАГ 2 ШАГ 3 При подозрении на резистентную АГ целесообразно направить в специализированный центр для дообследования Двойная комбинация Тройная комбинация *-на этом шаге возможна замена иАПФ/БРА на АРНИ для усиления гипотензивного эффекта 98 приблизительно у 1 из 10 пациентов с АГ. Эти люди имеют особенно высокий риск сердечнососудистых и почечных осложнений.

Всем пациентам с резистентной АГ рекомендовано усиление мероприятий по изменению образа жизни, особенно ограничение употребления соли с целью достижения целевого уровня АД [429], оптимизация терапии диуретиками [429-432], добавление к проводимой терапии спиронолактона в дозах 25-50 мг/сут для достижения целевого уровня АД [432, 433]. Спиронолактон – наиболее эффективный препарат для снижения АД при резистентной АГ при добавлении к существующему лечению, однако следует учитывать риск гиперкалиемии у пациентов с ХБП и скоростью клубочковой фильтрации 4,5 ммоль/л. Возможным подходом к снижению риска гиперкалиемии являются калий-связывающие препараты [434], однако на данный момент они не доступны в РФ. При непереносимости спиронолактона рекомендовано добавление других диуретиков, включающих более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, или петлевые диуретики, добавление бисопролола или доксазозина [432, 435], или препаратов центрального действия. Применение спиронолактона противопоказано пациентам с СКФ ≤30 мл/мин и концентрацией калия в плазме ≥5 ммоль/л из-за риска гиперкалиемии. Петлевые диуретики следует использовать вместо тиазидных/тиазидоподобных при СКФ <30 мл/мин.