Комментарии: С помощью расспроса и анализа дневника ГБ (при его наличии) следует установить число дней с ГБ в месяц на протяжении последних 3 месяцев, в том числе, число дней с М в месяц, уточнить клинические характеристики боли и сопоставить эти данные с диагностическими критериями ХМ (таб. 3в). Важным диагностическим критерием ХМ также является наличие типичных приступов эпизодической М в начале заболевания [15, 21, 22].
Сочетание М и лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ). Частая эпизодическая М (более 10 дней с ГБ в месяц) и особенно ХМ (более 15 дней с ГБ в месяц) могут сочетаться с избыточным использованием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием (лекарственный абузус) [8, 16]. При значительном злоупотреблении возможно развитие ЛИГБ, представленной в п.8.2 МКГБ-3 «Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов» (таб. 4а) [8]. Лекарственный абузус способствует увеличению количества эпизодов ГБ и рассматривается как один из ведущих факторов хронизации М [14–17].
Рекомендуется у пациентов с частой ЭМ (более 10 дней с ГБ в месяц) и ХМ (15 и более дней с ГБ в месяц) клиническая диагностика ЛИГБ (таб. 4а и 4б), основанная на специфических клинических проявлениях и на соответствии клинической картины диагностическим критериям ЛИГБ (МКГБ-3) [8, 16]. Клиническая диагностика ЛИГБ проводится в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), на основании данных жалоб и анамнеза (A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга).
Таблица 4а. Диагностические критерии лекарственно-индуцированной головной боли (согласно МКГБ-3, 2018) [8]
| A. ГБ, возникающая >15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего первичную ГБ |
| B. Регулярное злоупотребление на протяжении более чем 3 месяцев одним или более препаратами для купирования острой боли и/или симптоматического лечения ГБ |
| C. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 |
Комментарии: Диагностика ЛИГБ основывается на клинической оценке ГБ, анализе данных о числе, кратности приема лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, и типе препаратов злоупотребления [8]. Для уточнения этих характеристик желательно ведение пациентом дневника ГБ (Приложение Г). ЛИГБ проявляется диффузной монотонной чаще утренней или ночной головной болью, которая нарастает по интенсивности с прекращением действия принятого ранее лекарственного препарата с обезболивающим действием. Сходство клинических характеристик ЛИГБ и ХМ нередко затрудняет дифференциальную диагностику этих цефалгий.
Важным является определение типа препаратов злоупотребления и установление «числа дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, в месяц» — главного диагностического критерия ЛИГБ (табл. 4б). Например, диагноз «ГБ, связанная с избыточным приемом препаратов, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием» выставляется при регулярном приеме одного или более таких препаратов ≥10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, а «ГБ, связанная с избыточным приемом других НПВП» — при регулярном приеме одного или более НПВП ≥15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев [8]. Наибольший риск ЛИГБ отмечается при использовании лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, содержащих наркотические компоненты (кодеин и др.), барбитураты и кофеин** [8, 17, 23]. Инструментальные методы исследования для диагностики ЛИГБ не применяются вследствие их неинформативности [14].
При выявлении у пациента с ХМ клинических признаков ЛИГБ следует выставить два диагноза. Например, «Хроническая мигрень. ЛИГБ, связанная с избыточным применением триптанов» [9, 15, 17].
Таблица 4б. Классификация форм ЛИГБ (согласно МКГБ-3, 2018) [8]
| Форма ЛИГБ | Количество дней с приемом обезболивающих лекарственных средств в месяц (регулярный прием на протяжении 3 и более месяцев): |
| 8.2.1. ГБ, связанная с избыточным приемом препаратов, содержащих эрготамин | Прием препаратов, содержащих эрготамин, ≥10 дней в месяц |
| 8.2.2. ГБ, связанная с избыточным приемом селективных агонистов серотониновых 5HT1- рецепторов (триптанов) | Прием одного или более селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов) ≥10 дней в месяц |
| 8.2.3. ГБ, связанная с избыточным приемом других анальгетиков и антипиретиков, НПВП |
| | |
| 8.2.3.2. ГБ, связанная с избыточным приемом НПВП | Прием одного или нескольких НПВП ≥15 дней в месяц |
| | |
| 8.2.3.3. ГБ, связанная с избыточным приемом других анальгетиков и антипиретиков | Прием одного или более анальгетиков и антипиретиков ≥15 дней в месяц |
| 8.2.4. ГБ, связанная с избыточным приемом опиоидов | Прием одного или более опиоидов ≥10 дней в месяц |
| 8.2.5. ГБ, связанная с избыточным приемом анальгетиков, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием | Прием одного или более анальгетиков, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием ≥10 дней в месяц |
| 8.2.6. ГБ, связанная с применением нескольких классов лекарственных средств (без четкого превалирования какого-либо одного класса) | Прием любых комбинаций эрготамина, селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов), анальгетиков и НПВП ≥10 дней в месяц без четкого злоупотребления отдельным лекарственным средством или классом лекарственных средств |
| 8.2.7. ГБ, связанная с неуточненным избыточным применением нескольких классов лекарственных средств | Прием любых комбинаций эрготамина, селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов), анальгетиков и НПВП ≥10 дней в месяц, когда сложно точно установить само лекарственное средство, его количество и кратность приема |
| 8.2.8. ГБ, связанная с избыточным приемом других препаратов | Прием ≥10 дней в месяц любых других лекарственных средств, не обозначенных выше |