только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 23 / 34

Мигрень

3.3. Профилактическая терапия

Рекомендуется профилактическое лечение пациентам с М, у которых наблюдается 3 и более тяжелых дезадаптирующих приступа ГБ в месяц при адекватном купировании приступов М или ≥8 дней с ГБ в месяц, а также пациентам с пролонгированной аурой, даже при небольшой частоте приступов [2, 9, 20, 74] посредством A25.23.001 Назначения лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга и B04.070.003 Индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) и/или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) [2, 9, 20, 74].

Комментарии: Другие показания к профилактическому лечению М включают [9, 15, 20, 74–78]:

  • неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов М;
  • хроническая мигрень;
  • лекарственный абузус, ЛИГБ;
  • подтипы М, представляющие риск в отношении повреждения мозга (инсульта): мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, М со стволовой аурой, гемиплегическая М;
  • тяжелые коморбидные нарушения (в первую очередь, психические – депрессия, тревога, фобии, диссомния);
  • пациент сам предпочитает профилактическую терапию для облегчения течения М и улучшения качества жизни.

Рекомендуется считать профилактическое лечение эффективным, если частота дней с ГБ сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходной [2, 9, 75, 76]. Оценка эффективности профилактической терапии основывается на сборе жалоб и анамнеза заболевания (A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга) и осуществляется через 3 мес на приеме (осмотре, консультации) врача-невролога повторном (B01.023.002).

Комментарии: Профилактическое лечение у пациентов с М проводится с соблюдением следующих принципов:

  • разъяснение пациенту целесообразности, механизмов действия и возможных побочных эффектов профилактических средств;
  • следует применять препараты с доказанной эффективностью, начиная лечение с монотерапии;
  • необходимо назначать препараты в адекватных терапевтических дозах в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (от 3 месяцев и более);
  • при отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует заменить выбранное профилактическое средство на другой препарат; эффективность БТА — минимум через 6 месяцев терапии;
  • при достижении эффекта необходимо продолжительное (6–12 месяцев) использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе;
  • затем возможно предпринять попытку постепенной отмены препарата(ов);
  • для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы;
  • необходимо избегать ситуаций, когда недостаточно эффективная профилактика (в силу неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) приводит к избыточному применению средств для купирования приступов М (чаще, чем 2 дня в неделю);
  • при выборе профилактического средства следует принимать во внимание сопутствующие/коморбидные заболевания. В частности, следует выбирать препарат, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии (например, антидепрессант у пациента с М и коморбидной депрессией);
  • необходимо избегать терапии сопутствующего заболевания, которая может способствовать обострению М или увеличению лекарственного абузуса;
  • длительность профилактической терапии должна составлять 6 мес при эпизодической мигрени и 12 мес при хронической мигрени.

Профилактические средства первого выбора (таб. 8):

Рекомендуются для профилактики М в качестве средств первого выбора бета-адреноблокаторы — метопролол** 100–200 мг/сут [76, 80, 167].

Рекомендуются для профилактики М в качестве средств первого выбора бета-адреноблокаторы — пропранолол** 80–160 мг/сут [76, 79, 80].

Комментарии: У пациентов с артериальной гитотензией возможно применение меньших доз бета-адреноблокаторов [2, 3, 9].

Рекомендуется для профилактики М в качестве средства первого выбора топирамат** 100–200 мг/сут [81, 83, 84, 168].

Комментарии: Топирамат** назначается длительным курсом (до 12 месяцев) с титрованием дозы от 25 мг до рекомендованной дозы 100 мг; возможно увеличение дозы до 200 мг в сутки; прием основной дозы препарата предпочтителен в вечернее время.

Рекомендуется для профилактики хронической М в качестве средства первого выбора ботулинический токсин типа А – гемагглютинин комплекс** 155–195 Ед по протоколу PREEMPT [85] (A25.24.001.002 Назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы).

Комментарии: Ботулинический токсин типа А – гемагглютинин комплекс** применяется при М только у пациентов с хронической формой. После разведения 100 ЕД препарата на 2 мл или 200 ЕД — на 4 мл раствора хлорида натрия** вводят по протоколу PREEMPT в проекции 7 групп мышц головы и шеи (билатерально в mm. frontalis; mm. corrugator supercilii; mm. temporalis; mm. occipitalis; mm. trapezius; mm. paraspinalis cervicis и m. Procerus) [85, 99, 100]. Суммарная доза препарата на одну процедуру составляет 155–195 ЕД. Эффективность одной процедуры (снижение числа дней с ГБ на 50% и более) обычно сохраняется в течение 3 месяцев, поэтому инъекции препарата рекомендуется повторять каждые 12 недель. Одновременно пациенты могут получать другие лекарственные средства с целью профилактики М. Ботулинический токсин типа А –гемагглютинин комплекс** эффективен также у пациентов с ХМ, сочетающейся с лекарственно-индуцированной ГБ [108, 109, 131].

Рекомендуются для профилактики М у пациентов с числом дней с ГБ 4 и более в месяц в качестве средств первого выбора антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP или КГРП) фреманезумаб 225 мг подкожно ежемесячно или 675 мг подкожно один раз в три месяца и эренумаб 70 или 140 мг подкожно ежемесячно [86–89].

Комментарии: Антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина  (CGRP) (моноклональные антитела к основному болевому медиатору мигрени кальцитонин-ген-родственному пептиду или его рецептору (или анти-CGRP моноклональные антитела)), представляют собой первый класс препаратов, специально разработанных для таргетной (патогенетически обоснованной) профилактической терапии эпизодической и хронической мигрени у взрослых. Терапия мАТ может применяться при частоте от 4 дней с М в месяц. 

Фреманезумаб, эренумаб могут быть назначены длительностью от 6 до 12 месяцев и более в зависимости от эффективности и переносимости терапии. Эффективность терапии следует оценивать через 3 мес. после ее начала. По данным исследований в реальной клинической практике на фоне лечения антагонистами пептида, связанного с геном кальцинонина, возможно снижение числа дней с ГБ в месяц на 50%, 75%, а также на 100% (временная ремиссия). В реальной клинической практике в США и Европе антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP), применяются на протяжении нескольких лет (период непрерывного применения до 5 лет). Решение о продолжительности лечения принимается лечащим врачом и зависит от эффективности и переносимости терапии. При хронической мигрени показано продление курса терапии до 18 месяцев [86–89].

Профилактические средства второго выбора (таб. 8):

Рекомендуется для профилактики М #атенолол** 100 мг/сут [97].

Рекомендуются для профилактики М антидепрессанты: #амитриптилин** 50–150 мг/сут и #венлафаксин 75–150 мг/сут [90–93].

Комментарии: Перечисленные антидепрессанты обладают собственным противоболевым действием [1, 2, 9, 15]. Применение антидепрессантов особенно полезно у пациентов с коморбидными нарушениями (депрессия, тревожные расстройства, диссомния) [1, 2, 9, 15].

Рекомендуется для профилактики М #кандесартан 16 мг/сут [94–95].

Рекомендуется для профилактики М #вальпроевая кислота** 400–1500 мг внутрь [81, 82].

Комментарии: Назначение #вальпроевой кислоты** нежелательно женщинам с детородным потенциалом в силу высокого риска тератогенного действия [81, 82].

Таблица 8. Лекарственные средства, рекомендованные для профилактики мигрени

Лекарственные средства
Суточная доза, мг
Ссылки на исследования
Лекарственные средства первого выбора
 
Бета-адреноблокаторы
 
100–200 внутрь
 
76, 80, 167
80–160 мг внутрь
76, 79, 80
Противоэпилептические препараты
  
100–200 мг внутрь
 
81, 83, 84, 168
155–195 ЕД, по протоколу PREEMPT1
каждые 12 недель
85, 108, 109, 131
Моноклональные антитела к КГРП или его рецептору3
 
подкожно 225 мг 1 раз в месяц или 675 мг 1 раз в 3 месяца
подкожно 70 мг или 140 мг 1 раз в месяц
86–89
Лекарственные средства второго выбора
 
Бета-адреноблокаторы
 
100 мг внутрь
 
97
Противоэпилептические препараты
 
400–1500 мг внутрь
  
81, 82
Антидепрессанты
 
50–150 мг внутрь
75–150 мг внутрь
90–93
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
 
16 мг внутрь
 
94–95