3.3. Профилактическая терапия
Рекомендуется профилактическое лечение пациентам с М, у которых наблюдается 3 и более тяжелых дезадаптирующих приступа ГБ в месяц при адекватном купировании приступов М или ≥8 дней с ГБ в месяц, а также пациентам с пролонгированной аурой, даже при небольшой частоте приступов [2, 9, 20, 74] посредством A25.23.001 Назначения лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга и B04.070.003 Индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) и/или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) [2, 9, 20, 74].
Комментарии: Другие показания к профилактическому лечению М включают [9, 15, 20, 74–78]:
- неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов М;
- хроническая мигрень;
- лекарственный абузус, ЛИГБ;
- подтипы М, представляющие риск в отношении повреждения мозга (инсульта): мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, М со стволовой аурой, гемиплегическая М;
- тяжелые коморбидные нарушения (в первую очередь, психические – депрессия, тревога, фобии, диссомния);
- пациент сам предпочитает профилактическую терапию для облегчения течения М и улучшения качества жизни.
Рекомендуется считать профилактическое лечение эффективным, если частота дней с ГБ сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходной [2, 9, 75, 76]. Оценка эффективности профилактической терапии основывается на сборе жалоб и анамнеза заболевания (A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга) и осуществляется через 3 мес на приеме (осмотре, консультации) врача-невролога повторном (B01.023.002).
Комментарии: Профилактическое лечение у пациентов с М проводится с соблюдением следующих принципов:
- разъяснение пациенту целесообразности, механизмов действия и возможных побочных эффектов профилактических средств;
- следует применять препараты с доказанной эффективностью, начиная лечение с монотерапии;
- необходимо назначать препараты в адекватных терапевтических дозах в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (от 3 месяцев и более);
- при отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует заменить выбранное профилактическое средство на другой препарат; эффективность БТА — минимум через 6 месяцев терапии;
- при достижении эффекта необходимо продолжительное (6–12 месяцев) использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе;
- затем возможно предпринять попытку постепенной отмены препарата(ов);
- для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы;
- необходимо избегать ситуаций, когда недостаточно эффективная профилактика (в силу неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) приводит к избыточному применению средств для купирования приступов М (чаще, чем 2 дня в неделю);
- при выборе профилактического средства следует принимать во внимание сопутствующие/коморбидные заболевания. В частности, следует выбирать препарат, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии (например, антидепрессант у пациента с М и коморбидной депрессией);
- необходимо избегать терапии сопутствующего заболевания, которая может способствовать обострению М или увеличению лекарственного абузуса;
- длительность профилактической терапии должна составлять 6 мес при эпизодической мигрени и 12 мес при хронической мигрени.
Профилактические средства первого выбора (таб. 8):
Рекомендуются для профилактики М в качестве средств первого выбора бета-адреноблокаторы — метопролол** 100–200 мг/сут [76, 80, 167].
Рекомендуются для профилактики М в качестве средств первого выбора бета-адреноблокаторы — пропранолол** 80–160 мг/сут [76, 79, 80].
Комментарии: У пациентов с артериальной гитотензией возможно применение меньших доз бета-адреноблокаторов [2, 3, 9].
Рекомендуется для профилактики М в качестве средства первого выбора топирамат** 100–200 мг/сут [81, 83, 84, 168].
Комментарии: Топирамат** назначается длительным курсом (до 12 месяцев) с титрованием дозы от 25 мг до рекомендованной дозы 100 мг; возможно увеличение дозы до 200 мг в сутки; прием основной дозы препарата предпочтителен в вечернее время.
Рекомендуется для профилактики хронической М в качестве средства первого выбора ботулинический токсин типа А – гемагглютинин комплекс** 155–195 Ед по протоколу PREEMPT [85] (A25.24.001.002 Назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы).
Комментарии: Ботулинический токсин типа А – гемагглютинин комплекс** применяется при М только у пациентов с хронической формой. После разведения 100 ЕД препарата на 2 мл или 200 ЕД — на 4 мл раствора хлорида натрия** вводят по протоколу PREEMPT в проекции 7 групп мышц головы и шеи (билатерально в mm. frontalis; mm. corrugator supercilii; mm. temporalis; mm. occipitalis; mm. trapezius; mm. paraspinalis cervicis и m. Procerus) [85, 99, 100]. Суммарная доза препарата на одну процедуру составляет 155–195 ЕД. Эффективность одной процедуры (снижение числа дней с ГБ на 50% и более) обычно сохраняется в течение 3 месяцев, поэтому инъекции препарата рекомендуется повторять каждые 12 недель. Одновременно пациенты могут получать другие лекарственные средства с целью профилактики М. Ботулинический токсин типа А –гемагглютинин комплекс** эффективен также у пациентов с ХМ, сочетающейся с лекарственно-индуцированной ГБ [108, 109, 131].
Рекомендуются для профилактики М у пациентов с числом дней с ГБ 4 и более в месяц в качестве средств первого выбора антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP или КГРП) фреманезумаб 225 мг подкожно ежемесячно или 675 мг подкожно один раз в три месяца и эренумаб 70 или 140 мг подкожно ежемесячно [86–89].
Комментарии: Антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP) (моноклональные антитела к основному болевому медиатору мигрени кальцитонин-ген-родственному пептиду или его рецептору (или анти-CGRP моноклональные антитела)), представляют собой первый класс препаратов, специально разработанных для таргетной (патогенетически обоснованной) профилактической терапии эпизодической и хронической мигрени у взрослых. Терапия мАТ может применяться при частоте от 4 дней с М в месяц.
Фреманезумаб, эренумаб могут быть назначены длительностью от 6 до 12 месяцев и более в зависимости от эффективности и переносимости терапии. Эффективность терапии следует оценивать через 3 мес. после ее начала. По данным исследований в реальной клинической практике на фоне лечения антагонистами пептида, связанного с геном кальцинонина, возможно снижение числа дней с ГБ в месяц на 50%, 75%, а также на 100% (временная ремиссия). В реальной клинической практике в США и Европе антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP), применяются на протяжении нескольких лет (период непрерывного применения до 5 лет). Решение о продолжительности лечения принимается лечащим врачом и зависит от эффективности и переносимости терапии. При хронической мигрени показано продление курса терапии до 18 месяцев [86–89].
Профилактические средства второго выбора (таб. 8):
Рекомендуется для профилактики М #атенолол** 100 мг/сут [97].
Рекомендуются для профилактики М антидепрессанты: #амитриптилин** 50–150 мг/сут и #венлафаксин 75–150 мг/сут [90–93].
Комментарии: Перечисленные антидепрессанты обладают собственным противоболевым действием [1, 2, 9, 15]. Применение антидепрессантов особенно полезно у пациентов с коморбидными нарушениями (депрессия, тревожные расстройства, диссомния) [1, 2, 9, 15].
Рекомендуется для профилактики М #кандесартан 16 мг/сут [94–95].
Рекомендуется для профилактики М #вальпроевая кислота** 400–1500 мг внутрь [81, 82].
Комментарии: Назначение #вальпроевой кислоты** нежелательно женщинам с детородным потенциалом в силу высокого риска тератогенного действия [81, 82].
Таблица 8. Лекарственные средства, рекомендованные для профилактики мигрени
| Лекарственные средства | Суточная доза, мг | Ссылки на исследования |
| Лекарственные средства первого выбора | |
| Бета-адреноблокаторы | 100–200 внутрь | 76, 80, 167 |
| 80–160 мг внутрь | 76, 79, 80 |
| Противоэпилептические препараты | 100–200 мг внутрь | 81, 83, 84, 168 |
| | 155–195 ЕД, по протоколу PREEMPT1 каждые 12 недель | 85, 108, 109, 131 |
| Моноклональные антитела к КГРП или его рецептору3 | подкожно 225 мг 1 раз в месяц или 675 мг 1 раз в 3 месяца подкожно 70 мг или 140 мг 1 раз в месяц | 86–89 |
| Лекарственные средства второго выбора | |
| Бета-адреноблокаторы | 100 мг внутрь | 97 |
| Противоэпилептические препараты | 400–1500 мг внутрь | 81, 82 |
| Антидепрессанты | 50–150 мг внутрь 75–150 мг внутрь | 90–93 |
| Антагонисты рецепторов ангиотензина II | 16 мг внутрь | 94–95 |