Иммунодепрессанты и противоопухолевые препараты
Рекомендуется назначение иммунодепрессантов всем пациентам с активным течением СКВ с целью подавления иммуноагрессивного процесса [1, 2, 117].
Комментарии: Показанием для назначения иммунодепрессантов являются:
- высокоактивный нефрит;
- тяжелое поражение ЦНС;
- резистентность к предшествующей терапии ГК;
- необходимость усиления иммуносупрессивной терапии при наличии выраженных побочных эффектов ГК;
- реализация стероидосберегающего эффекта;
- поддержание более стойкой ремиссии;
- если нет возможности снизить дозу #преднизолона**;
- при низкой и средней активности гематологических изменений;
- при гемолизе и снижении уровня гемоглобина.
Рекомендуется назначение #метотрексата**(L01BA) в дозе 10−15,0 мг/м2 поверхности тела в нед. (не более 25 мг/нед.) подкожно пациентам с нетяжелыми вариантами СКВ без поражения почек с резистентным кожным и мышечно-суставным синдромами с целью более быстрого достижения ремиссии и снижения дозы ГК [1, 2, 6, 117, 301, 309, 315, 319, 320].
Комментарии: Предпочтительно подкожное введение #метотрексата**(L01BA).
#Метотрексат** (L01BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии — см. Приложения Г1–Г10.
Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день кроме дня приема #метотрексата** или 2,5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема #метотрексата**(L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов применения #метотрексата** (L01BA) [1, 2, 117, 309, 321–327].
Комментарии: #Фолиевая кислота** (B03BB) вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение циклофосфамида** (L01AА) в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 15 дней в течение 3 мес. (всего 6 инфузий, кумулятивная доза препарата 3000 мг) или в дозе от 0,5–0,75 г/м2 (не более 1,0 г) внутривенно в виде пульс-терапии при хорошей переносимости 1 раз в 30 дней в течение 6 мес. с последующим введением препарата 1 раз в 3 мес. в течение 18 мес. с переходом на поддерживающую терапию #микофенолата мофетилом** или азатиоприном** при СКВ высокой активности, волчаночном нефрите, поражении легких, ЦНС, полисерозите, рефрактерном к ГК с целью индукции ремиссии СКВ [6, 117, 328–330].
Комментарии: Риски аменореи и бесплодия остаются проблемой при лечении циклофосфамидом**. Возраст на момент начала лечения и кумулятивная доза циклофосфамида** являются наиболее важным предиктором гонадной недостаточности (>7,5 г/м2).
Контроль эффективности терапии — см. Приложения Г1–Г10.
Рекомендуется назначение препарата #месна** в дозе 240 мг/м2 или 20% от дозы циклофосфамида** в/в струйно (медленно) одновременно с введением циклофосфамида** и через 4 и 8 часов после инфузии всем пациентам, получающим циклофосфамид** с целью уменьшения риска уротоксичности [1, 2, 6, 318, 331–333].
Контроль эффективности терапии — см. Приложения Г1–Г10.
Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила**(L04AA) в дозе 1200 мг/м2/сут. (600 мг/м2 поверхности тела 2 раза/сут. не более 2000 мг), при недостаточном эффекте повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг) или #микофеноловой кислоты**(L04AA) в дозе 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сут. в качестве стартовой терапии волчаночного нефрита III/IV классов и поражении ЦНС, с целью индукции ремиссии в случаях неэффективности циклофосфамида**, при невозможности проводить лечение циклофосфамидом** в связи с развитием побочных эффектов или нежеланием пациента, а также с целью поддержания индуцированной циклофосфамидом** ремиссии волчаночного нефрита; купирования экстраренальных проявлений СКВ при резистентности к другим иммунодепрессантам [6, 117, 309, 334].
Комментарии: Препараты #микофеноловой кислоты** (L04AA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии — см. Приложения Г1–Г10.
Рекомендуется назначение азатиоприна** (L04AХ) в дозе 2,0–3,0 мг/кг/сут. (не более 150 мг/сут.) перорально в случае индуцированной циклофосфамидом** или другими иммунодепрессантами ремиссии волчаночного нефрита для лечения стероидзависимых и стероидрезистентных больных с менее тяжелыми вариантами СКВ (тромбоцитопенией, выраженным и распространенным кожным синдромом и др.) с целью индукции ремиссии СКВ [1, 2, 6, 35, 39].
Комментарии: Назначают азатиоприн** под контролем числа лейкоцитов (≥4,5–5,0 × 109/л).
#Азатиоприн** (L04AХ) детям младше 3-х лет назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.
Контроль эффективности терапии — см. Приложения Г1–Г10.
Рекомендуется назначение #циклоспорина**(L04AD01) в дозе 2,0–5,0 мг/кг/сут. перорально при непереносимости и/или неэффективности других иммунодепрессантов, показан при стероидрезистентном или рецидивирующем стероидзависимом нефротическом синдроме, обусловленном мембранозным волчаночным нефритом (V класс), а также при тромбоцитопении, анемии, кожных изменениях, полисерозите, рефрактерном к ГК с целью индукции ремиссии СКВ [6, 117, 301, 309].