2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Общие принципы скрининга и диагностики ХБП. Диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев. Необходимо иметь в виду, что для ранних стадий ХБП (С1–С3а) характерно малосимптомное течение. Явные клинические проявления и изменения почек по данным визуализирующих методов исследования, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. В клинической практике при отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек повышенный уровень альбуминурии и/или снижение СКФ являются показателями, отражающими субклиническое течение ХБП и наиболее ранними маркерами ХБП. В особенности это касается медленно развивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результате АГ, СД, ожирения, что является принципиально важным для ранней диагностики и осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП.
В этом плане, существенное значение приобретает проведение предиктивной диагностики в рамках скрининга лиц с факторами риска ХБП (см. разделы 1.2, 1.6). В противовес презентационной диагностике ХБП, как правило, позволяющей выявлять случаи далеко зашедшей дисфункции почек, предиктивная диагностика направлена на выявление ранних стадий ХБП, своевременное лечение которых дает максимальный медико-экономический эффект. Диагностика ХБП должна включать и выявление системных осложнений прогрессирующей дисфункции органа.
Критерии диагноза ХБП:
- Наличие любых клинических признаков, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев и/или.
- 2) снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек и/или.
- Наличие признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном патолого-анатомическом исследовании органа или при его визуализации.
С целью определения диагноза ХБП и тактики ведения у лиц с вероятными признаками поражения почек врачам всех специальностей мы рекомендуем проведение клинической диагностики, направленной на выявление признаков поражения почек, с учетом жалоб, данных анамнеза и физикального исследования, лабораторных и инструментальных исследований (см. разделы 1.6 и 2) и на основе следующих критериев: 1) наличие любых клинических признаков, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев и/или; 2) снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек и/или; 3) наличия признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном патолого-анатомическом исследовании органа или при его визуализации [1, 2].
Комментарии: Рекомендация отражает консолидированный международный подход к диагностике ХБП в реальной клинической практике, которая основана на выявлении любых патолого-анатомических и клинических маркеров повреждения почек в зависимости от клинической ситуации. Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клиническом обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани или их сочетания (основные перечислены в табл. 8, раздел 1.6), но, главным образом, альбуминурии и протеинурии. Следует учитывать, что при персистирующем снижении СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, диагноз ХБП следует устанавливать даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения. Временные ограничения в соответствии с определением ХБП и патофизиологией процесса требуют подтверждения персистирования в течение, как минимум, трех месяцев. Трехмесячное ограничение (критерий «хронификации») в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса. Таким образом, в клинической практике, в соответствии с определением, для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почек при повторных исследованиях, как минимум, в течение трех месяцев. Такой же интервал необходим для подтверждения снижения уровня СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, в том случае, если СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 выступает в роли единственного маркера ХБП. В ситуациях отсутствия данных динамического наблюдения или однократного выявления маркеров повреждения почек (например, при первичной диагностике) необходимо исключение острых процессов повреждения почек и повторное исследование по истечении трех месяцев. Тактика ведения пациента в этот период времени должна определяться индивидуально. Если состояние пациента серьезное, высоки риски развития осложнений дисфункции почек или возникают подозрения в отношении острого или подострого процессов с вероятностью быстрого и необратимого повреждения органа, то дальнейшую диагностику/дифференциальную диагностику следует проводить в срочном порядке, не дожидаясь истечения трехмесячного интервала.
Для первичной диагностики ХБП может быть достаточным однократное исследование, если оно недвусмысленно указывает на необратимые структурные (фибропластические) изменения органа. Такие данные могут быть получены при применении визуализирующих инструментальных методов или прижизненного патолого-анатомического исследования (см. также раздел 2.4). Алгоритм первичной диагностики представлен в разделе «Приложение Б».
Мы не рекомендуем в обычной клинической практике проведение популяционного скрининга ХБП у лиц без факторов ее риска в связи с низкой эффективностью такого подхода и для экономии ресурсов [54–57].
Комментарии: Существуют достаточно убедительные данные о медицинской и экономической эффективности диагностики ХБП в категориях лиц, имеющих факторы риска. Вероятность выявления ХБП увеличивается при комбинации факторов риска. Напротив, скрининг у лиц без факторов риска неэффективен [58–60].
Проблема скрининга и ранней диагностики ХБП, учитывая ее высокую распространенность и трудности ранней диагностики, имеет междисциплинарный характер. Ее решение возможно только при тесном сотрудничестве врачей-нефрологов и врачей общей практики, врачей-кардиологов, врачей-эндокринологов, врачей-диабетологов, врачей-урологов, любых других специалистов, в поле зрения которых может попасть пациент с ХБП.
С целью раннего выявления ХБП врачам всех специальностей в клинической практике мы рекомендуем регулярно, но не реже 1 раза в 2 года проводить диагностику на основе исследования альбуминурии/протеинурии и расчетной СКФ (рСКФ) у лиц с факторами риска ХБП (см. табл. 9) [3–14, 29, 30, 35, 53].
Комментарии: Рекомендация, основана на: 1) нескольких крупных МА, отражающих прогностическое значение альбуминурии/протеинурии и рСКФ и положенных в основу классификации ХБП; 2) МА различных факторов риска, ассоциированных с развитием ХБП.
Таблица 9. Основные факторы риска развития хронической болезни почек
| Немодифицируемые | Модифицируемые |
| Пожилой возраст. Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении). Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП). Перенесенное острое повреждение почек | Сахарный диабет. Артериальная гипертензия. Дислипопротеидемия. Табакокурение. Ожирение/метаболический синдром. Неалкогольная жировая болезнь печени Гиперурикемия. Аутоиммунные болезни. Хроническое воспаление/cистемные инфекции. Инфекции и конкременты мочевых путей. Обструкция нижних мочевых путей. Лекарственная токсичность. Высокое потребление белка. Беременность |
Мы рекомендуем, чтобы в клинической практике врачи любых специальностей каждый вновь выявленный или известный случай ХБП классифицировали в медицинской документации с указанием: 1) стадии в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации (С1–С5), дополненной ее видом для случаев ХБП, получающих ЗПТ (диализ (Д) и трансплантация (Т)) и 2) градации выраженности альбуминурии/протеинурии для систематизации статистических данных, оценки прогноза и планирования лечебно-профилактических мероприятий [29, 30, 52, 53].
Комментарии: В крупных МА последних 10 лет, включавших более 1 000 000 наблюдений из проспективных когорт и рандомизированных клинических исследований (РКИ), определенно продемонстрировано, что риски неблагоприятных исходов — смертности, развития ТПН и ОПП зависят от исходной выраженности альбуминурии/протеинурии и снижения рСКФ (в соответствии со стадиями и градациями ХБП (см. табл. 10)) и их динамики на фоне терапии. Такая клиническая стратификация позволяет оценивать не только тяжесть дисфункции почек, но и прогноз, что необходимо для планирования объема терапии.