2.3. Лабораторные диагностические исследования
Для первичного скрининга ХБП у ранее необследованных лиц с подозрением на ХБП мы рекомендуем полуколичественное определение альбумина/белка в моче, выполненное с помощью тест-полосок, или в составе общего (клинического) анализа мочи с последующим подтверждением результатов количественными методами [89–96].
Комментарии: В целом, МА и ряд исследований с контролем референтными методами показали приемлемость использования полуколичественных методов оценки протеинурии/альбуминурии на популяционном уровне для предварительной диагностики ХБП. Основой проблемой полуколичественных методов исследования протеинурии для персонифицированного использования являются недостаточная точность и чувствительность, а также ложноотрицательные результаты в разбавленной моче. Негативный результат теста на белок мочи с помощью индикаторной полоски (<1+) имеет высокую отрицательную прогностическую ценность в общей популяции с небольшой вероятностью невыявления существенной альбуминурии (>300 мг). Для случаев с альбуминурией <300 мг (мг/г) тест-полоски на белок мочи имели низкую чувствительность (для ранних стадий ХБП) и высокий уровень ложноположительных результатов, который определяет необходимость их количественного подтверждения.
Для подтверждающей диагностики ХБП и определения прогноза у пациентов с ХБП или факторами риска ХБП или подозрением на нее мы рекомендуем: а) определение альбумина в моче и количества белка в суточной моче или б) определение альбумина в моче и исследование уровня креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин [29, 30, 35, 90, 97].
Комментарии: Основным аргументом в пользу количественных методов оценки альбуминурии и протеинурии в диагностике ХБП является их определяющее значение для оценки прогноза пациент-ориентированных исходов, а также то, что определение концентрации альбумина и общего белка в моче не вполне точно предсказывает суточную их экскрецию с мочой из-за влияния фактора разведения мочи. Отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи в утренней порции мочи с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью соответствуют суточной экскреции («золотому стандарту»). С учетом возможных погрешностей результатов исследования, связанных с неправильным сбором мочи и для удобства пациента отношение альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи в утренней порции целесообразно выполнять в амбулатороной практике. Исследование суточных экскреций альбумина или общего белка мочи целесообразно проводить в условиях стационара. Исследование экскреции альбумина с мочой следует предпочитать у пациентов с СД и глюкозурией/кетонурией, т.к. последние химически интерферируют с колориметрическими методиками определения креатинина мочи. В любом случае, точная оценка уровня экскреции альбумина требует инструктирования пациента по сбору образца мочи. Физическая активность, острый воспалительный ответ и инфекция мочевыводящих путей могут привести к ложноположительным результатам, поэтому следует избегать тестирования во время этих состояний.
Доказательная база рекомендации основана на иммунотурбодиметрическом определении альбумина мочи и определения общего белка мочи с пирогаллоловым красным или хлоридом бензетония, которые настоятельно рекомендуются для количественной оценки протеинурии в клинической лабораторной практике.
Мы рекомендуем отдавать предпочтение количественному исследованию экскреции альбумина с мочой, для диагностики ХБП, определения градации альбуминурии и ее динамики на фоне лечения лицам из группы риска ХБП и пациентам с известной ХБП при отсутствии или минимальном количестве белка в разовых порциях мочи при полуколичественном исследовании (<1+) и/или уровне протеинурии <0,5 г/сутки (или ее эквивалента по определению отношения общий белок мочи/креатинин мочи <0,5 грамм/грамм (500 мг/г)) [98-103].
Комментарии: Протеинурия может отражать потерю белков плазмы в результате: повышения проницаемости клубочка для крупномолекулярных белков (клубочковая протеинурия); дефектов канальцевой реабсорбции фильтрующихся в норме низкомолекулярных белков или потери белков-компонентов клеток почечных канальцев при канальцевом повреждении (канальцевая протеинурия); повышения содержания в плазме легко фильтрующихся в мочу низкомолекулярных белков (т.н. протеинурия «переполнения», обусловленная, например, избытком легких цепей иммуноглобулинов). Альбуминурия и канальцевая протеинурия служат высокоспецифическими признаками повреждения почечных структур. Лабораторная оценка тубулярной протеинурии не является рутинным исследованием, в отличие от простого, высокочувствительного и доступного исследования альбуминурии. Альбуминурия связана, главным образом, с нарушением гломерулярной проницаемости, более специфично отражая повреждение этого компартмента нефрона. Следует понимать, что все еще широко используемые (в том числе при выполнении общего (клинического) анализа мочи) способы определения общего белка в моче (различные тест-полоски, сульфосалициловый метод и другие) обладают низкой чувствительностью и недостаточной точностью в выявлении начальных изменений экскреции альбумина, даже при автоматизированной оценке результатов реакции) [93]. В результате эквивалент изменения цвета тест-полоски «+» или концентрация общего белка 300 мг/л в общем (клиническом) анализе мочи соответствует суточной экскреции белка примерно 500 мг.
Значительно более чувствительные методы определения протеинурии — с пирогаллоловым красным и хлоридом бензетония, тесно коррелируют с альбуминурией, особенно при мочевой экскреции белка >500 мг/сутки (мг/г). Однако различия при более низких значениях альбуминурии/протеинурии могут быть существенными [98].
Однако, при низких концентрациях общего белка мочи из-за существенного вклада тубулярной секреции протеинов и более низкой точности анализа, увеличение потери альбумина с мочой с превышением нормы может быть очевидным, в отсутствие измеримого увеличения общей потери белка с мочой.
Таким образом, акцент на исследование альбуминурии, а не на протеинурии, в клинической диагностике ХБП обусловлен тем, что изменение экскреции альбумина появляется гораздо раньше изменений протеинурии, позволяя определять ранние стадии медленно прогрессирующего повреждения почек (например, при повреждениях почек на фоне СД или системных сосудистых изменений). Следствием данной рекомендации является то, что у пациентов ХБП А3-А4, (~ соответствует протеинурии ≥0,5 г/сут) для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии с точки зрения экономии ресурсов следует использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи (см. раздел 2). Сравнение методов оценки альбуминурии и протеинурии представлено в табл. 12.
Таблица 12. Сравнение методов оценки альбуминурии и протеинурии
| Метод | Степень повышения альбуминурии и протеинурии* |
| Норма или начальное повышение (А1) | Умеренное повышение (А2) | Выраженное повышение (А3) | Нефротическое (А4) |
| Тест-полоски | – или ± | ± или + | + или ++ | +++ > |
| ACR |
| мг /ммоль | < 3 | 3–30 | > 30 | > 220 |
| мг/г | < 30 | 30–300 | > 300 | > 2200 |
| PCR |
| мг/ммоль | < 15 | 15–50 | > 50 | > 300 |
| мг/г | < 150 | 150–500 | > 500 | > 3000 |
| Суточная потеря белка (г) | < 0,15 | 0,15–0,5 | > 0,5 | > 3,5 |
Мы рекомендуем проводить количественное исследование экскреции альбумина с мочой у пациентов с протеинурией >0,5 г/сутки в случаях необходимости оценки селективности протеинурии для определения механизмов ее развития [1, 2, 73].
Комментарии: Исследование протеинурии позволяет выявлять в моче неальбуминовые протеины — низкомолекулярные альфа- и бета-глобулины, легкие цепи, ряд других протеинов, что позволяет определять негломерулярные причины потери белков с мочой. Такой диагностический подход является скрининговой диагностикой тубулярных нарушений и моноклональных гаммапатий, позволяя, кроме того, оценивать селективность гломерулярной протеинурии.
С целью первичной диагностики или мониторинга ХБП, а также оценки прогноза в клинической практике всем взрослым пациентам мы рекомендуем применять расчетные значения СКФ по формуле CKD-EPI, полученные на основании концентрации креатинина в сыворотке крови, пола, возраста и расы пациента в специальных калькуляторах («Приложение Г», п. 1) [29, 30, 52, 105].