Таблица 17. Основные модифицируемые факторы прогрессирования хронической болезни почек
- Персистирующая активность патологического процесса, являющегося причиной развития ХБП.
- Недостаточный метаболический контроль сахарного диабета.
- Артериальная гипертензия.
- Альбуминурия/протеинурия.
- Гломерулярная гиперфильтрация.
- Метаболический синдром.
- Острое повреждение почек, использование нефротоксичных препаратов, обструкция мочевыводящих путей.
- Осложнения дисфункции почек (МКН-ХБП, дизэлектролитемия, метаболический ацидоз, гиперурикемия, дислипопротеидемия).
- Высокобелковая диета.
- Повышенное потребление натрия с пищей.
- Неалкогольная жировая болезнь печени
|
В рамках мероприятий по терапевтическому изменению стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП С1–С5Д поддержание регулярной физической активности (как минимум по 30 минут 5 раз в неделю) с целью гемодинамического и метаболического контроля, стабилизации СКФ [206–208].
В рамках мероприятий по терапевтическому изменению стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП С1–С5Д отказ от табакокурения с целью снижения риска смерти, кардиоваскулярных событий и злокачественных новообразований [25, 26, 209, 210].
В рамках терапевтического изменения стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП С1–С5 с ожирением в индивидуальном порядке рассмотреть возможность проведения мероприятий, направленных на снижение массы тела с целью контроля АД, снижения протеинурии, стабилизации СКФ [22, 23, 211].
Комментарии: Снижение массы тела консервативными способами, по-видимому, имеет преимущества у пациентов с ХБП, страдающих ожирением, в виде редукции альбуминурии/протеинурии, стабилизации СКФ, дополнительного контроля АД. Подобного рода данные касаются и более тяжелых случаев ожирения, подвергнутых хирургическим вмешательствам для снижения индекса массы тела. Вместе с тем, отсутствие высококачественных исследований с пациент-ориентированными исходами не позволяет более определенно рекомендовать конкретные вмешательства в субпопуляциях с ХБП и ожирением.
У пациентов с СД с нормоальбуминурией мы рекомендуем использование иАПФ для торможения развития и прогрессирования диабетического поражения почек и снижения риска смерти [212].
У пациентов с ХБП С1–С5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем использование иАПФ или БРА как эффективную фармакотерапию для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), сердечно-сосудистых событий [195, 213].
Комментарии: Проведенный недавно МА 119 РКИ (n=64768) показал существенное снижение рисков ТПН, фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин у пациентов с ХБП (в основном, А2 или больше или СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) на терапии иАПФ или БРА в сравнении с плацебо или другими классами препаратов. Эффекты лечения не зависели от степени выраженности АГ, альбуминурии, снижения СКФ и наличия СД. По данным этого исследования иАПФ могут быть более эффективны для рено- и кардиопротекции у пациентов с ХБП.
Отдельные МА, которые были направлены на сравнительную оценку эффективности иАПФ и БРА у пациентов с ХБП в сочетании с СД, не показали существенных различий между ними, предполагая свободную взаимозаменяемость в реальной клинической практике [196, 214].
Следует отметить, что антипротеинурический эффект при назначении иАПФ или БРА дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки [215–217].
Мы рекомендуем, чтобы лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА), у всех пациентов с ХБП сопровождалось мониторированием, профилактикой, оценкой и своевременной коррекцией вероятных побочных эффектов фармакотерапии — гиперкалиемии, снижения СКФ, развития ОПП [195, 213].
Комментарии: Рассматривая важность использования этих лекарств с точки зрения их преимуществ для улучшения исходов ХБП с учетом известных побочных эффектов, этой рекомендацией мы подчеркиваем необходимость индивидуализации лечения с тщательной оценкой соотношения риск-польза ингибирования РАС. Транзиторное снижение СКФ и задержка K являются прямыми следствиями фармакологической блокады компонентов РАС, частота которых зависит от степени снижения СКФ и возрастает при ХБП С4–С5. Современные данные свидетельствуют о том, что эти эффекты на фоне блокады РАС, в целом, не связаны с более высоким риском неблагоприятных почечных исходов. Однако, вероятно, что некоторые пациенты могут иметь существенные клинические последствия, требующие своевременной профилактики и лечения, включая временную или постоянную отмену блокады РАС, назначение специфической терапии (например, для коррекции гиперкалиемии (см. раздел 3.2). Существенное значение в профилактике имеет тщательная оценка лекарственных взаимодействий и предупреждение использования нежелательных комбинаций лекарств (например, с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или ингибиторами кальцинейрина). Препараты, блокирующие РАС (иАПФ или БРА), не следует применять (или надо отменять) в условиях гиповолемии или гипоперфузии почек другой этиологии. Мы полагаем, что среди пациентов с существенным снижением СКФ (>20%) после начала блокады РАС следует разобраться с возможными причинами перед решением вопроса о продолжении или отмене этой терапии. Повышение уровня K в сыворотке, как правило, не должно приводить к прекращению блокады РАС, если только гиперкалиемия не носит острый характер или при хроническом течении не поддается коррекции (см. раздел 3.2).
У пациентов с ХБП С5Д с остаточным диурезом мы рекомендуем применять иАПФ или БРА с целью максимально длительного сохранения остаточной функции почек [218, 219].
Комментарии: Показано, что применение иАПФ или БРА у пациентов, начинающих лечение диализом (особенно, перитонеальным), позволяет боле длительно сохранять диурез, что дает определенные преимущества при проведении ЗПТ. Вместе с тем, убедительные доказательства влияния этих препаратов на смертность в этой популяции отсутствуют.
У пациентов с ХБП С3–С5 и явной протеинурией (>500 мг/24 ч или 500 мг/г) мы рекомендуем дополнять лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА), #пентоксифиллином (таблетки, 400–1200 мг/сут, 2–24 мес; подробнее — см. комментарии) для достижения более выраженного антипротеинурического эффекта и замедления снижения СКФ [220, 221].