Комментарии: Эффективность данной комбинации подтверждена в 9 РКИ [222–230]. Во всех исследованиях использована таблетированная форма препарата, суточная доза — от 400 [223, 226] до 1200 [222, 224, 225, 227, 228] мг, разделенная на 1–3 приема. Длительность лечения — от 2 [224] до 24 [222] месяцев. В РФ таблетированная форма препарата доступна в дозе 100 мг. Согласно официальной инструкции прием следует начинать со 100 мг 2–3 раза в день, индивидуально подбирая дозу с учетом переносимости лечения (максимальная суточная доза — 1200 мг).
Для замедления прогрессирования диабетического поражения почек и снижения рисков смерти и ТПН у пациентов с ХБП и СД 2 типа мы рекомендуем стремиться к достижению уровня гликированного гемоглобина <7,0% в отсутствие противопоказаний и с учетом необходимости индивидуализации целевых значений этого показателя [17, 20, 231–233].
Комментарии: Наиболее современный МА 5 крупных высококачественных РКИ показал, что более интенсивный контроль гликемии (средний в конце наблюдения гликированный гемоглобин составил 6,80% (6,65–6,95) против 7,74% (7,34–8,14) связан с редукцией риска композитной почечной точки на 20% (главным образом, за счет эффекта в отношении протеинурии). Вместе с тем, другие исследования этой клинической проблемы указывают на существенное увеличение рисков осложнений при интенсификации метаболического контроля. Поэтому баланс польза/риск интенсивного контроля гликемии должен был учтен на индивидуальной основе.
Рекомендации по персонифицированному выбору целей гликемического контроля у пациентов с СД изложены в соответствующих рекомендациях [234].
Для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий мы рекомендуем у пациентов с ХБП и СД 2 типа включение в терапию, направленную на контроль гликемии, ингибиторов натрий зависимого переносчика глюкозы 2-го типа (иНГЛТ-2) или аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) [200–203, 235, 236].
Комментарии: Для индивидуального выбора препарата в данной популяции пациентов следует пользоваться актуальными рекомендациями «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» Российской ассоциации эндокринологов [234].
Для снижения риска прогрессирования дисфункции почек и кардиоваскулярных событий у пациентов с СД 2 и ХБП с СКФ>25 мл/мин/1,73 м2 мы рекомендуем применение финеренона [237–240].
Комментарии: Финеренон, новый антагонист альдостерона, имеет надежную доказательную базу в виде цитируемых МА, подтверждающую его эффективность у пациентов с СД 2 типа в снижении темпов прогрессирования дисфункции почек в широком диапазоне значений рСКФ, а также в редукции неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью. Некторорые различия в выраженности благоприятных эффектах финеренона и ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа, выявленные в сравнительных МА, в большей степени обусловлены различиями в популяциях пациентов в разных РКИ, нежели лекарственными эффектами. Независимое действие этих классов лекарств на разные механизмы прогрессирования ХБП и ее кардиоваскулярных осложнений, делает перспективным их комбинацию. Эффективность такого лечения, однако, требует дополнительных РКИ.
Хотя выраженность гиперкалиемии на фоне финеренона существенно ниже таковой при применении других антагонистов альдостерона, риски этого осложнения следует учитывать на практике [237–240].
В дополнение к терапии иАПФ или БРА, для снижения рисков прогрессирования ХБП, развития ОПП, кардиоваскулярной смертности и госпитализаций мы рекомендуем у пациентов с ХБП недиабетической этиологии с СКФ ≥20 мл/мин/1,73 м2 применение иНГЛТ-2 с доказанной эффективностью в этой популяции [241, 242, 243].
Комментарии: В цитируемых МА определенно показано, что применение существенно снижает риски фатальных и нефатальных событий у пациентов с ХБП недиабетической этиологии этиологии. К иНГЛТ-2 с доказанной в результате крупных РКИ эффективностью для недиабетической ХБП в настоящее время относятся дапаглифлозин** и эмпаглифлозин**.
Для снижения рисков смерти от всех причин и основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХБП и градациями альбуминурии А1–А2 (альбуминурия <300 мг/сутки или <300 мг/г) и АГ мы рекомендуем добиваться снижения САД до уровня 130–139 мм рт.ст. [74, 244, 245].
Комментарии: В недавнем метаанализе 18 РКИ (15 924 пациентов c ХБП) показано, что снижение исходного САД на 16 единиц (с 148 до 132 мм рт.ст.) приводит к достоверному снижению смертности от всех причин в сравнении с меньшим снижением САД (на 8 мм рт.ст. до 140 мм рт.ст.) (отношение рисков (ОР) 0,86; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,76–0,97; P = 0,01). В большинстве исследований на фоне терапии САД было в диапазоне 130–140 мм рт.ст. (vs >140 мм рт.ст.) [74].
В другом МА с метарегрессией подгруппы лиц с ХБП отмечено снижение риска сердечно-сосудистых событий пропорциональное снижению АД (но значительно меньшее, чем у лиц без ХБП) [244].
Более выраженное снижение АД не было связано с изменением почечных исходов по сравнению со стандартным у пациентов с ХБП [244–246].
Надежных данных по целевому ДАД нет; предполагается его уровень <80 мм рт.ст. по данным нескольких исследований, включенных в эти МА.
Для снижения темпов прогрессирования дисфункции почек и риска ТПН у пациентов с ХБП С1–С5 и АГ при градациях альбуминурии А3 и выше (альбуминурия ≥300 мг/сутки или ≥300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи ≥500 мг/сутки или ≥500 мг/г мы рекомендуем добиваться снижения САД до уровня 120–130 мм рт.ст. и ДАД ≤80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний [72, 246, 247].
Комментарии: По сравнению со стандартными схемами, более интенсивная стратегия снижения АД снижала риск композитной точки прогрессирования ХБП (ОР 0,82; 95% ДИ 0,68–0,98) и ТПН (ОР 0,79; 95% ДИ 0,67–0,93). Анализ в подгруппах показал зависимость эффекта от уровня исходной протеинурии. Более интенсивное снижение АД снижало риск ТПН (ОР 0,73; 95% ДИ 0,62–0,86) у пациентов с исходной протеинурией, но не у пациентов без протеинурии в начале исследования (ОР 1,12; 95% ДИ 0,67–1,87). Не было установлено четкого влияния достижения более низких значений АД на риск сердечно-сосудистых событий или смерти [72]. Эти наблюдения были подтверждены при объединенном анализе двух РКИ, включавших пациентов с ХБП, с длительными сроками наблюдения (медиана >14 лет). Интенсивный контроль АД по сравнению с обычным (среднее АД ≤92 мм рт.ст. (соответствует 125/75 мм рт.ст.) против среднего АД ≤107 мм рт.ст. (соответствует 140/90 мм рт.ст.) снижал риск ТПН (ОР 0,77; 95% ДИ 0,64–0,92) среди лиц с протеинурией. Эти данные позволили нам рекомендовать снижение АД <140/90 мм рт.ст. у всех пациентов с ХБП для снижения риска смерти, и снижение АД <130/80 мм рт.ст. в случаях существенной альбуминурии/протеинурии с целью ренопротекции — торможения прогрессирования дисфункции почек [247]. В более позднем МА РКИ ХБП (без СД), включавшем субгруппы пациентов с ХБП в исследовании SPRINT (без существенной протеинурии), этот эффект был отмечен только на уровне тренда [246].
У пациентов с ХБП и АГ мы рекомендуем избегать снижения САД ≤120 мм рт.ст., максимально индивидуализируя антигипертензивную терапию, для предупреждения возможной гипоперфузии жизненно важных органов и связанных с ней нежелательных эффектов [248–251].
Комментарии: Выгода от контроля АД у пациентов с ХБП, в большинстве случаев, перевешивает риск почечных и других неблагоприятных исходов (см. комментарии к предыдущей рекомендации). Вместе с тем, в реальной практике следует учитывать соображения безопасности, связанные с потенциальными негативными эффектами чрезмерного снижения системного АД на фоне терапии. Интенсивный контроль АД может привести к снижению перфузии почек с развитием ишемии органа. Индивидуальный уровень «критичного» для почечной перфузии снижения системного АД у пациентов с ХБП может существенно варьировать в зависимости от массы действующих клубочков, степени нарушения ауторегуляции гломерулярного кровотока, состояния прегломерулярных сосудов, применяемой антигипертензивной терапии. Снижение СКФ и повышение креатинина крови часто (до 46%) наблюдают в начале интенсификации контроля АД, что может быть ассоциировано с неблагоприятными почечными эффектами при снижении САД <120 мм рт.ст. [248].
Гипоперфузия в условиях ХБП делает орган более уязвимым к внешним воздействиям, включая фармакологическое, повышая риск развития ОПП и, в целом, увеличения скорости прогрессирования ХБП. В случае развития такого сценария позитивные эффекты антигипертензивной терапии могут быть перевешены неблагоприятными ренальными событиями. С учетом этих представлений, мы считаем, что антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а ее вероятные негативные последствия должны подвергаться клиническому мониторингу. Индивидуализация и мониторинг касаются: оценки возможных и связанных со снижением АД нарушений кровообращения, главным образом, почек, мозга и сердца; постепенному снижению АД с оценкой клинического состояния пациента; контроля СКФ до и после начала антигипертензивной терапии. Некоторое снижение СКФ является закономерным следствием применения иАПФ или БРА и в большинстве случаев обратимо и не требует прекращения лечения. Однако при снижении СКФ >20% от исходного уровня его причины должны быть проанализированы с привлечением врача-нефролога, а лечение должно быть модифицировано.
В целях достижения необходимого антигипертензивного эффекта и ренопротекции пациентам с ХБП и АГ мы рекомендуем комбинировать иАПФ или БРА с БКК и избегать применения монотерапии БКК [252–256].
Комментарии: У пациентов с ХБП данная комбинация может быть эффективна для дополнительного снижения АД (преимущественно, систолического и ночного) и протеинурии [252–254]. В отличие от популяции гипертензивных пациентов без явной ХБП или смешанных когорт (с тем или иным представительством ХБП) [257], для пациентов с ХБП и АГ не показана эффективность комбинации для снижения рисков сердечно-сосудистых событий.
Антигипертензивный потенциал БКК и БРА не отличается. Монотерапия БКК или в составе других комбинаций не имеет преимуществ перед БРА, но может быть связана с увеличением риска ТПН, поэтому применение БКК вне комбинации с БРА при ХБП должно быть ограничено [252, 255].
Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП С1–С5Д в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем стремиться к умеренному снижению пищевого потребления хлорида Na до 100 ммоль/сутки (5 г/сутки) [137, 138].
Комментарии: Механизмы развития и прогрессирования АГ при ХБП, в значительной степени, связаны с соль-чувствительностью, поэтому редукция Na в диете является эффективным приемом контроля АД, подтвержденным МА РКИ. Снижению пищевого потребления хлорида Na обладает не только самостоятельным антигипертензивным действием, но и повышает эффективность других антигипертензивных средств (БРА, БКК).
Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП С1–С5 мы рекомендуем использовать в комбинированной антигипертензивной терапии: гидрохлоротиазид** или индапамид** при рСКФ >30 мл/мин/1,73 м2; «петлевые» диуретики или их комбинацию с тиазидными диуретиками (тиазиды) при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 [258–265].