Комментарии: Диуретики несколько превосходят пищевое ограничение соли по степени снижения АД и могут рассматриваться как важный инструмент контроля АД в случаях недостаточной эффективности/контроля диеты и/или выраженной задержки Na при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2. Хотя дистальные диуретики оказывают антигипертензивный эффект до СКФ 20–30 мл/мин/1,73 м2, их натриуретический и антигипертензивный эффекты, как правило, следует усиливать одновременным применением «петлевых» диуретиков.
Типичными гемодинамическими осложнениями лечения диуретиками являются гиповолемия и ухудшение функции почек, что требует соответствующего контроля [266]. Вероятные, хотя и незначительные, негативные метаболические эффекты тиазидных диуретиков (тиазиды) для профилактики требуют назначения минимально эффективных доз [267, 268].
Мы рекомендуем использование антагонистов альдостерона (АМКР) (спиронолактон** или эплеренон) у пациентов ХБП С1–С3б, АГ и градацией альбуминурии ≥А2 для снижения АД и мочевой экскреции белка, а также для кардиопротекции и снижения смертности [269–272].
Комментарии: Следует учитывать риск осложнений, главным образом, гиперкалиемии и гинекомастии. Эффективность и частота побочных эффектов разных препаратов этой группы существенно не отличаются.
Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д лечение АМКР (#спиронолактон** — 12,5–25 мг/сут, 6–36 мес; #эплеренон — 50 мг/сут, не менее 3 мес; подробнее — см. комментарии) для снижения риска развития основных сердечно-сосудистых событий и смертности [85, 273, 274].
Комментарии: Эффективность применения АМКР с целью снижения развития основных сердечно-сосудистых событий и смертности у пациентов с ХБП С5Д подтверждена в 5 РКИ [275–279] и одном обсервационном исследовании [280]. Режим применения препаратов (таблетированные формы): #спиронолактон** — от 12,5 до 25 мг в сутки, прием внутрь 1 раз в день, в течение, как минимум, 6 месяцев [275–278]; #эплеренон — 50 мг в сутки, прием внутрь 1 раз в день, не менее 3 месяцев [279]. При проведении указанной терапии следует тщательно контролировать уровень K с учетом рисков гиперкалиемии (в основном, это касается пациентов с остаточной функцией почек (ОФП), у которых доля экскретируемого почками K существенна).