Комментарии: АВ-ССП должен рассматриваться как разумная альтернатива АВФ, с учетом меньшей частоты неудач формирования доступа, более быстрого созревания и сопоставимых выживаемости и расходов на лечение. Риски инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти являются более низкими в случае начала лечения ГД с использованием АВ-ССП в качестве сосудистого доступа в сравнении с катетерами для ГД.
У пациентов с ХБП С4–С5–С5Д мы рекомендуем проводить профилактику антибактериальными препаратами системного действия (подробнее — см. комментарии) перед формирование АВ-ССП с целью снижения инфекционных осложнений [463].
Комментарии: Цитируемый МА РКИ подтверждает достоверное уменьшение риска инфекционных осложнений после профилактического применения антибактериальных препаратов системного действия: цефалоспоринов первого поколения или цефалоспоринов третьего поколения или антибиотиков гликопептидной структуры (ванкомицин**, 1 гр , во время вводного наркоза при метициллинрезистентном золотистом стафилококке). Профилактическое системное введение указанных лекарственных препаратов снижало риск раневой инфекции (ОР 0,25; 95% ДИ 0,17–0,38) и раннего инфицирования сосудистого протеза в модели с фиксированным эффектом (ОР 0,31; 95% ДИ 0,11–0,85, P=0,02). Применение антибактериальных препаратов системного действия в течение >24 часов не давало дополнительных преимуществ (ОР 1,28; 95% ДИ 0,82–1,98).
У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем определять сроки начала использования АВ-ССП с учетом рекомендаций фирмы-производителя протеза кровеносного сосуда синтетического***, объема и травматичности оперативного вмешательства с целью профилактики осложнений, обеспечения оптимального срока службы доступа [457, 464–467].
Комментарии: Необходимость экспозиции перед использованием АВ-ССП до начала канюлирования, как правило не ранее, чем через 2 недели после формирования, обусловлена длительностью инкорпорации протеза в подкожном туннеле, заживлением прилежащих тканей вокруг АВ-ССП, а также процессами неоинтимизации зон анастомозов. Канюлирование под контролем УЗИ может быть полезно для предупреждения осложнений и снижения процента неэффективности использования АВ-ССП.
У пациентов с ХБП С5–С5Д и острым тромбозом АВФ с целью восстановления адекватного кровотока и сохранения доступа для диализа мы рекомендуем экстренную тромбэктомию как наиболее предпочтительный метод лечения [468–470].
Комментарии: Показано, что наибольший успех в сохранении АВФ был достигнут при тромбэктомии, предпринятой в первые 48 часов после тромбоза [469]. Вместе с тем, тромбэктомия, выполненная менее, чем через 6 часов после постановки диагноза, имела значительно более высокий успех (86%) по сравнению с тромбэктомией, выполненной позже 6 часов (69%) (р=0,04) [470].
У пациентов с ХБП С5–С5Д с острым тромбозом АВ-ССП мы рекомендуем экстренную тромбэктомию с целью восстановления адекватного кровотока и сохранения сосудистого доступа для диализа [471–473].
Комментарии: МА РКИ подтверждают преимущества хирургической тромбэктомии для лечения тромбированных АВ-ССП [471, 472]. Установлено, что использование эндоваскулярных методов уступает хирургическому вмешательству как с точки зрения первичной проходимости, так и с точки зрения частоты отказов АВ-доступа. Вместе с тем, удаление тромбов на ≥80% и первичная проходимость сосудистого доступа для ГД через 30 дней после тромбэктомии были одинаковыми при использовании эндоваскулярной и открытой хирургической тромбэктоми [473].
У пациентов с ХБП С4–С5–С5Д при подозрении на гемодинамически значимый стеноз АВ-доступа, включая юкста-анастомозный стеноз, мы рекомендуем выполнение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) верхних конечностей для оценки изменений АВ-доступа, определения дальнейшей тактики и предупреждения тромбоза [474–477].
Комментарии: Доказательства представлены в исследованиях с контролем референсным методом и их МА [474–477]. При невозможности достичь необходимой скорости кровотока, впервые возникших трудностях при пункции следует рассмотреть вопрос об исследовании АВ-доступа на предмет стеноза и его коррекции. В случае недостаточности данных, полученных во время выполнения дуплексного сканирования АВ-доступа, при наличии стойкого отека руки после создания АВ-доступа для оценки ипсилатерального центрального венозного оттока следующими этапами визуализации являются ангиография и/или КТ с ангиографией [478–481].
Пациентам с ХБП С5-С5Д с гемодинамически значимым стенозом АВ-доступа и гемодинамически значимым стенозом центральных вен мы рекомендуем выполнить вмешательство предпочтительно рентгенэндоваскулярным методом с целью обеспечения адекватного кровотока [482–484].
Комментарии: Рекомендация предполагает использование рентгенэндоваскулярного вмешательства как метода выбора в тех медицинских организациях, где он доступен и резервирует возможность выполнения других вмешательств в случае отсутствия таковой.
При стенозе центральных вен рекомендованы рентгенэндоваскулярные методы лечения [485].
Если после баллонной ангиопластики наблюдается значительное уменьшение просвета центральной вены или повторяется стеноз в течение 3 месяцев, то необходимо повторение баллонной ангиопластики и/или стентирование [486, 487].
У пациентов с ХБП С4–С5–С5Д при возникновении кровотечения или наличии признаков ранней (<30 дней) периоперационной инфекции с вовлечением в патологический процесс анастомоза АВФ или места локализации АВ-ССП необходимо лигировать АВФ или удалять АВ-ССП [488–492].
Комментарии: При наличии системных признаков воспаления, кровотечения и вовлечении в патологический процесс анастомоза АВФ необходимо ее лигировать и назначать антибактериальные препараты системного действия в соответствии с показаниями [489].
При наличии признаков сепсиса, клинических признаков инфекции, идентифицированных методами визуализации, или кровотечения в месте локализации АВ-ССП его следует удалить и назначать антибактериальные препараты системного действия в соответствии с показаниями [488, 490–492]. Частота осложнений составила 26,4% по сравнению с 5,0% в группах частичного удаления и тотального удаления АВ-ССП (р=0,038). Частота кровотечения и сепсиса, связанного с протезом, была одинаковой, тогда как частота местной инфекции была выше в группе частичного удаления АВ-ССП (19,8% против 0%, р=0,030) [492].
У пациентов с ХБП С5Д, получающих лечение методами ГД с использованием АВФ в качестве доступа, осложненной ложной или истинной аневризмой, мы рекомендуем хирургическое лечение при быстром расширении аневризмы, угрозе ее разрыва и кровотечения, тромбозе, сокращении области канюлирования, инфицировании аневризмы с целью сохранения АВФ для продолжения лечения [493–497].
Комментарии: Хирургическое лечение осложненных ложных и истинных аневризм, связанных с АВФ, показывает приемлемые показатели первичной проходимости после вмешательства. Средняя первичная проходимость после хирургического вмешательства при аневризмах АВФ составляет до 93%–82% через 3 и 6 месяцев после операции [493, 495]. Результаты были лучше при аутогенной коррекции, чем при протезировании, истинных аневризм, чем ложных, при операциях на предплечье, чем на плече.
При аневризмах АВ-доступа должен быть исключен стеноз оттока, который должен быть идентифицирован дуплексным сканированием сосудов или ангиографией, и, при его наличии, необходимо выполнить вмешательство по его устранению [496, 497].
У пациентов с ХБП С5–С5Д при необходимости планового начала или продолжения ГД в отсутствие функционирующего АВ-доступа или при невозможности его использования мы рекомендуем выполнить катетеризацию центральных вен с использованием двухпросветного манжеточного туннельного катетера (катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветный, «перманентный»), если ожидается, что этот сосудистый доступ будет востребован более двух недель, с целью снижения рисков инфекционных осложнений [498, 499].