Комментарии: Антисептики и дезинфицирующие средства для наружного применения можно использовать только на спиртовой основе, которые для достижения оптимальной антимикробной активности должны иметь концентрацию спиртов (по массе): этилового — не менее 70%, изопропилового — не менее 60% или пропилового — не менее 50%; в композиционных составах кожных антисептиков оптимальное суммарное содержание этилового и/или изопропилового и/или пропилового спиртов должно составлять 60–70%.
У пациентов с ХБП С5–С5Д при установке, обмене и любых манипуляциях с катетером для ГД мы рекомендуем использовать безадгезивную стерильную марлевую повязку или повязки пластырного типа для защиты места выхода катетера для гемодиализа от контаминации извне с целью снижения риска катетер ассоциируемой инфекции [534–538].
Комментарии: После обработки кожного покрова и высыхания места выхода катетера для ГД необходимо наложить с использованием асептической техники безадгезивную стерильную марлевую повязку или повязку пластырного типа. В МА и РКИ не удалось показать никакой разницы между двумя типами повязками по уровню инфицирования [534, 537]. Марлевая повязка должна быть сменена через каждые 48 часов. Смену повязки пластырного типа необходимо производить согласно рекомендациям производителя.
У пациентов с ХБП С5Д при применении двухпросветного манжеточного туннельного катетера (катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветный, «перманентный») мы рекомендуем проводить профилактику бактериального инфицирования места выхода катетера и местных инфекции носовой полости антибиотиком для наружного применения (см. комментарии) [539–544].
Комментарии: В МА показано, что использование антибиотика для наружного применения мупироцина в виде аппликации в месте выхода катетера для ГД снижало частоту бактериемии (отношение частоты 0,22 (95% ДИ 0,12–0,40); 0,10 против 0,45 случая бактериемии на 100 катетеро-дней), инфекции места выхода (отношение частоты, 0,17 (95% ДИ, 0,08–0,38); 0,06 против 0,41 случая инфекции на 100 катетеро-дней), необходимость удаления катетера и госпитализация по поводу инфекции [539]. Назальное носительство S. aureus — частое явление у пациентов с ХБП, бактериальная деколонизация S. aureus интраназальным введением мупироцина значительно снизила частоту бактериемии у пациентов с «перманентным» катетером для ГД [541].
У пациентов с ХБП С5Д для первичной профилактики проходимости любого катетера для ГД на время между процедурами мы рекомендуем каждый канал заполнять раствором для закрытия катетера для ГД или антикоагулянтным средством, а порт закрывать стерильной заглушкой [545–549].
Комментарии: Перед использованием катетера для ГД необходимо удалить раствор из внутреннего просвета с целью профилактики системного действия закрывающих растворов. Каждый внутренний просвет катетера для ГД после процедуры должен быть заполнен закрывающим раствором в количестве, не превышающим один объем канала плюс 20%. Как правило, растворы для внутрипросветной экспозиции (блок, замок) для любого типа катетера для ГД в рутинной практике содержат гепарин натрия** [545, 546]. Блок катетера для ГД гепарином натрия** в низких дозах (<5000 ЕД) может снизить частоту инфекций и осложнений, связанных с кровотечением, не влияя на время функционирования или частоту тромбоза / окклюзии или дисфункции ЦВК-ГД [547]. Вместе с тем в РКИ [545] было показано, что в катетерах для ГД, заполненных медицинским изделием, раствором для закрытия катетера на основе #цитрата натрия, среднее покрытие биопленкой составило 16% против 63% в группе гепарина натрия** (р <0,001). В МА показано, что замки раствором для закрытия катетера с низкой (4%) и средней концентрацией (10%), а не с высокой (30% и 46,7%) концентрацией #цитрата натрия, превосходили замки с гепарином натрия** в предотвращении катетер-ассоциированной инфекции кровотока, уменьшая количество эпизодов кровотечения [548, 549].
У пациентов с ХБП С5–С5Д мы рекомендуем корректировать дисфункцию (снижение потока крови вследствие тромбоза) катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа (двухпросветного манжеточного туннельного катетера, «перманентного») внутрипросветным введением в катетер лекарственных препаратов — #урокиназы или #алтеплазы** — с целью восстановления его проходимости [550].
Комментарии: Эффективность и безопасность применения внутрипросветного введения #урокиназы 5000 МЕ/мл или #алтеплазы** 1 мг/мл подтверждена в цитируемом РКИ [550], включавшем 100 пациентов. Время экспозиции препарата составило 40 мин. Эффективность после однократного применения в группах составила 82% (для #урокиназы, 46/56 пациентов) и 95% (для #алтеплазы**, 42/44 пациентов). После повторного введения препаратов отсутствие эффекта в группах было зарегистрировано в 12% (7 случаев) и 2% (1 случай), соответственно, без достоверных различий между препаратами.
У пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем применение раствора с противомикробными средствами (медицинское изделие, раствор для закрытия катетера c целью предупреждения и снижения частоты осложнений при работе с катетером для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа (двухпросветного манжеточного туннельного катетера, «перманентного») [551, 552].
Комментарии: Использование растворов для закрытия катетера [551, 553, 554, 555] уменьшило риск осложнений: дисфункций и инфекций без явных побочных эффектов или бактериальной резистентности [551, 552, 556].
Применение раствора противопоказано при наличии у пациентов непереносимости его компонентов, а также при одновременном применении пациентом препаратов, которые при взаимодействии с компонентами раствора могут вызывать нежелательные эффекты.
У пациентов с ХБП С5–С5Д мы рекомендуем незамедлительно удалить любой катетер для ГД, как только необходимость в нем отпала для снижения рисков кровотечения, инфекционных и тромботических осложнений [468].