Токсическое действие разъедающих веществ

1.6.2. Токсическая энцефалопатия

Токсической энцефалопатией называется комплекс неврологических и психических нарушений, обусловленных дегенеративно-дистрофическими и атрофическими изменениями мозговой ткани вследствие экзогенной интоксикации.

Сроки появления, характер и степень выраженности нервно-психических расстройств при этом зависят от тяжести и вида отравления, экспозиции, возраста пострадавшего, эффективности предшествующего лечения и других факторов.

При острых отравлениях ВРД энцефалопатия носит характер токсикогипоксической (ТГЭ) и является реакцией организма на острую гипоксию смешанного генеза и эндогенную интоксикацию в условиях химической травмы.

Основной причиной формирования ТГЭ являются нарушения кислородного гомеостаза, проявляющиеся неврозоподобным психозом с тревогой, страхом и беспокойством. Клиническая картина ТГЭ протекает разнообразно. В ранней токсикогенной стадии отравления она проявляется в виде неврозоподобного психоза с психомоторным возбуждением или депрессией, неадекватного поведения больного. В дальнейшем, по мере нарастания отека головного мозга могут появиться неврологические расстройства и угнетение сознания вплоть до сопора и комы. Наиболее ярко клиническая картина энцефалопатии проявляется у пациентов с дисциркуляторными изменениями и у пациентов, зависимых от алкоголя или наркотиков. На этом фоне возможно развитие нарушения мозгового кровообращения как по геморрагическому, так и по ишемическому типу [13, 24].

В соматогенной фазе интоксикации на фоне нарушений функции печени и почек также возможно развитие комы. Клиническая картина поражения ЦНС проявляется развитием у больных астенического синдрома с жалобами на слабость, головную боль, тревогу, ощущение страха и беспокойства. В случае развития интоксикационного психоза у больных может появиться психомоторное возбуждение, двигательное беспокойство, чувство панического страха, дезориентация в месте и времени.

При тяжелых отравлениях развиваются нарушения сознания вплоть до комы с угнетением болевой чувствительности, отсутствие или снижение корнеальных рефлексов и реакции зрачков на свет, снижение мышечного тонуса и глубоких сухожильных рефлексов. При поверхностной коме наблюдаются гипертонус мышц, повышение сухожильных рефлексов. В некоторых случаях развивается судорожный синдром с генерализованными тонико-клоническими судорогами (Приложение Г2. Шкала степени тяжести отравлений (Poisoning severity score)). 

1.6.3. Поражение легких

Дыхательная недостаточность (ДН) – это состояние организма, при котором возможности легких и аппарата вентиляции обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови ограничены [8, 22].

В настоящее время отсутствует общепринятое определение дыхательной недостаточности и не выработана единая точка зрения на ее классификацию.

Поскольку мы не ставим своей целью обсуждать этот вопрос вообще, а лишь применительно к нарушениям функции дыхания при острых отравлениях ВРД, то мы и ограничимся этим определением.

По патогенезу дыхательную недостаточность принято разделять на две основные группы: 1) с преимущественным поражением внелегочных механизмов, 2) с преимущественным поражением легочных механизмов [26, 39]. При острых отравлениях ВРД ДН обусловлена поражением, как легочных, так и внелегочных механизмов.

В клинической практике широко используется деление бронхолегочной ДН на вентиляционную, когда нарушена механика дыхания и паренхиматозную, которая обусловлена патологическим процессом в газообменной зоне и интерстициальном пространстве легких [26, 57]. При острых отравлениях ВРД встречаются оба варианта ДН.

По тяжести течения ДН предлагается разделять на три формы: а) скрытую, б) компенсированную, в) декомпенсированную [42]. Токсикологам при острых отравлениях ВРД, приходится иметь дело с двумя последними формами.

ОДН при острых отравлениях ВРД является следствием развития основных синдромов.

Аспирационный синдром – критическое состояние, развивающееся в результате аспирации желудочного содержимого. Возникает при различных отравлениях. Аспирируемым материалом может быть желудочный сок, пища, кровь, различные яды разъедающего действия, алкоголь, вода (при промывании желудка). Он занимает особое место при острых отравлениях ВРД в связи с агрессивностью аспирируемого материала (кислоты, щелочи, окислители), который может вызвать ожог верхних дыхательных путей на различных уровнях и приводить к нарушению дренажной функции трахеобронхиального дерева, способствуя тем самым раннему развитию пневмонии. Диагностика и предупреждение развития его последствий являются важной задачей интенсивной терапии.

От качества аспирируемого материала, его количества зависит течение заболевания и его прогноз. Результатом аспирации является ожог, который приводит к развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При обструкции бронхов может сформироваться ателектаз, величина которого будет зависеть от калибра бронха, что способствует развитию или усугублению ОДН. Патология легких, может быть, обусловлена и прямым поражающим действием ВРД на сурфактантную систему легких.

Развивающиеся непосредственно вслед за аспирацией расстройства дыхания – обструкция дыхательных путей, бронхиолоспазм, нарушения ритма дыхания вплоть до апноэ приводят к развитию ОДН, а в дальнейшем – пневмонии. Вследствие ожога гортани развивается отек и стеноз гортани с развитием ОДН [8, 42].

Наряду с повреждением вентиляционного механизма дыхания причиной ОРДС могут послужить нарушения реологии крови, микроциркуляции в малом круге кровообращения под действием провоспалительных цитокинов, а также снижение активности сурфактанта.

У пациентов с тяжелыми отравлениями ВРД и экзотоксическим ожоговым шоком (ЭТШ) развивается синдром дыхательных расстройств (СДР), который характеризуется нарушением диффузии газов и возникновением внутрилегочного шунта. Клинически он проявляется гипоксемией, некупируемой ингаляцией кислорода. Рентгенологически – диссеминированной инфильтрацией легких.

Пневмония – одна из наиболее частых причин дыхательной ДН при остром отравлении ВРД – развивается как в токсикогенной, так и в соматогенной стадиях отравления. Причинами развития пневмонии может быть не только аспирация желудочного содержимого, но и снижение иммунной реактивности, расстройства кашлевого рефлекса, нарушения реологических свойств мокроты при введении больших доз холинолитиков, патология сурфактантной системы легких (Приложение Г2. Шкала степени тяжести отравлений (Poisoning severity score).