Токсическое действие разъедающих веществ

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

1. Боль – в основном верхнем участке шеи, жгучего, колющего характера, усиливающаяся при глотании, а также резкие боли в области пищевода, подложечной области.
2. Рвота – частый симптом при отравлениях уксусной кислотой. При ожогах II-III степени нередко цвета кофейной гущи или с примесью крови.
3. Слюнотечение – развивается у всех пациентов с отравлениями уксусной эссенцией, независимо от степени ожога. В сутки выделяется от 300 мл до 1,0-1,5 л слюны.
4. Чувство жжения в горле, по ходу пищевода, эпигастрии – данный симптом протекает у всех больных с химическими ожогами ротоглотки и пищевода и купируется в те же сроки, что и болевой синдром [13, 33, 37].
5. Затруднение глотания: I степень химического ожога – нарушение глотания умеренное, только при употреблении твердой пищи, II – твердая пища не проходит, жидкая с сильными болями. III-IV степени – полное отсутствие проходимости как твердой, так и жидкой пищи. При отсутствии адекватного лечения на 2-3 сутки затруднение глотания усиливается за счет присоединения воспалительного процесса.
6. Нарушение вкуса – наблюдается у всех пациентов с отравлением уксусной кислотой [28, 33, 37].
7. Кашель, затруднение дыхания – развивается при комбинации ожогов ЖКТ и дыхательных путей [38, 40].
8. Повышение температуры тела развивается при любой степени ожога, на 2-4-е сутки. Чаще наблюдается субфебрильная температура, у пациентов с отравлением тяжелой степени, при отсутствии адекватной терапии, могут быть периоды гипертермии с явлениями общей интоксикации [13, 33, 37].
9. Симптомы общей интоксикации – озноб, головокружение, слабость, одышка развиваются при отравлениях средней и тяжелой степени.
10. Кровотечение – у пациентов с химическими ожогами пищевода и желудка II-III степени. Чаще всего развиваются пищеводные и желудочные кровотечения [33, 34, 35].

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением ВРД оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая либо осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи. Указанные медицинские работники осуществляют подробный сбор анамнеза у пациентов с подозрением на отравление ВРД [3, 10, 22].

Комментарий: Выявление обстоятельств возникновения отравления проводится на догоспитальном этапе и в стационаре. Выездная бригада скорой помощи имеет большую возможность непосредственно на месте происшествия ознакомиться с обстоятельствами отравления и первыми клиническими проявлениями, получить необходимую информацию не только от пострадавшего, но и от окружающих его людей, в том числе от тех, кто вызвал скорую помощь. При сборе анамнеза необходимо выявить характер токсичного агента (вид, название, назначение), дозу, экспозицию (время от момента отравления до начала лечения), путь поступления в организм, причину отравления. Все это в сочетании с жалобами больного и данными объективного обследования поможет поставить точный или ориентировочный (с предположением группы ядов сходного действия) диагноз, предвидеть ожидаемую клиническую картину и тяжесть отравления, определить тактику лечения. Врачи догоспитального этапа и врачи стационаров должны помнить, что сам больной, как и его родственники могут умышленно или неумышленно сообщать ложную информацию об обстоятельствах отравления [3, 10, 22].

Рекомендуется при формулировании диагноза в основном диагнозе кроме нозологической формы отравления (кислоты, щелочи, окислители) указывать причину развития отравления: случайное (несчастный случай на производстве или в быту) или преднамеренное. Преднамеренные отравления: суицидальные (истинные, демонстративные), криминальные (с целью убийства, с целью развития беспомощного состояния). Также указывается условие (место) развития (производственное, бытовое, ятрогенное), путь поступления яда (пероральный, перкутанный, парентеральный, ингаляционный и др.). После основного в клиническом диагнозе указываются ведущие синдромы, на основании которых построен диагноз: токсическая энцефалопатия, токсическая миокардиодистрофия токсическая гепатопатия, токсическая нефропатия, ЭКШ и другие. Затем в диагнозе указываются осложнения и сопутствующие заболевания [22, 42].

Рекомендуется при поступлении в стационар всем пациентам с острым отравлением ВРД прием (осмотр, консультация) врача-токсиколога и/или врачом-анестезиолога-реаниматолога не позднее 10 минут от момента поступления в стационар [22, 42].

2.2 Физикальное обследование

Клиническая диагностика отравления ВРД проводится по общепринятому принципу диагностики острых отравлений, но имеются определенные особенности, связанные со спецификой токсиканта.

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением ВРД с целью подтверждения диагноза, проведение общего осмотра по системам и органам последовательно [1, 22, 42].

Комментарий: Внешний вид кожного покрова – специфическая окраска отсутствует, при нарушении дыхания отмечается цианоз губ, лица, акроцианоз, кожные покровы – холодные, при глубокой коме может отмечаться повышенная влажность. Необходимо выявить наличие/отсутствие сыпи, местных изменений в виде химического ожога ротовой полости, губ, носогубного треугольника и т.д., участков гиперемии кожи, которые нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т.д.

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением ВРД с целью подтверждения диагноза, оценить состояние неврологического (оглушение, сопор, кома) и психического статуса (психомоторное возбуждение, галлюцинации) [3, 22, 42].

Комментарий: Оценить психоневрологический статус: состояние сознания (ясное, оглушение, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации). При наличии комы – оценить ее глубину по шкале комы Глазго (Приложение Г1), наличие или отсутствие рефлексов, ширину зрачков, их реакцию на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса. При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство [13, 22, 37].

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением ВРД с целью подтверждения диагноза, оценить состояние дыхания: адекватность, частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, аускультативную картину легких [3, 39, 42].

Комментарий: Дыхательная недостаточность может возникнуть при альвеолярной гиповентиляции, возможном аспирационном пневмоните или некардиогенном отеке легких [39, 42].

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением ВРД с целью подтверждения диагноза, провести пульсоксиметрию [3, 39, 42].

Рекомендовано всем пациентам с острым отравлением ВРД с целью подтверждения диагноза, оценить состояние сердечно-сосудистой системы: исследование пульса, аускультацию терапевтическую при патологии сердца и перикарда, измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях [3, 17, 22].

Комментарий: Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы проявляются в циркуляторных нарушениях (аритмии сердца, первичный токсикогенный коллапс, экзотоксический шок) и обусловлены поражениями механизмов регуляции кровообращения и сердечно-сосудистой системы (например, вследствие прогрессирования гипоксических поражений) [3, 21].

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением ВРД с целью подтверждения диагноза, осмотреть видимые слизистые оболочки. Обратить внимание на наличие/отсутствие повреждений, особенно в области лица, головы, живота, поясницы (наличие химического ожога кожных покровов). Обратить внимание на наличие/отсутствие от выдыхаемого воздуха запаха, характерного для этанола [13, 22, 42].

Комментарий: в ряде случаев могут быть химические ожоги кожных покровов, особенно в области лица, головы, живота. Обратить внимание на наличие/отсутствие от выдыхаемого воздуха запаха, характерного для этанола [13, 22, 42].