Токсическое действие разъедающих веществ

2.3 Лабораторные исследования

При оказании помощи в стационарных условиях:

Рекомендуется пациентам с отравлением ВРД выполнять общий (клинический) анализ мочи, общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови). Исследование кислотно-основного состояния и газов крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время. Исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови. Кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре [3, 22, 42, 55].

Комментарий: при острых отравлениях ВРД тяжелой степени часто развиваются нарушения ВЭБ и КОС. Они проявляются в виде грубых нарушений, чаще всего, в виде развития декомпенсированного смешанного респираторного и метаболического ацидоза, а также гиперкалиемии.

Рекомендуется на этапе специализированной медицинской помощи всем пациентам с острым отравлением ВРД провести диагностику степени общерезорбтивного действия: исследование кислотно-основного состояния и газов крови на наличие метаболического ацидоза [42].

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением ВРД выполнять анализ крови биохимический общетерапевтический для исследования уровня свободного гемоглобина в плазме крови [42].

Комментарий: Содержание свободного гемоглобина в крови при легкой степени отравления составляет до 5 г/л, при средней тяжести – от 5 до 10 г/л, при тяжелой степени – более 10 г/л. Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме свыше 1,0-1,5 г/л и проявляется изменением окраски мочи, которая в зависимости от уровня гемоглобинурии приобретает красный, коричневый или вишневый цвет. Во всех случаях отравление уксусной кислотой сопровождается значительными изменениями коагуляционной активности крови [28, 49].

Рекомендовано исследование уровня этанола, метанола в крови и в моче всем пациентам с острым отравлением ВРД, с целью проведения дифференциальной диагностики не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар [2, 22, 24, 42].

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется пациентам с острыми отравлениями ВРД выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) в первые 12-48 часов после травмы с целью оценки определения наличия, локализации и распространённости  поражения [55, 56].

Комментарий: Определить глубину поражения стенки и спрогнозировать возможный риск развития рубцового стеноза органа при стандартном эндоскопическом исследовании невозможно [75, 76].

Рекомендуется для определения глубины поражения стенки органа применение эндоскопической ультрасонографии ультразвуковым мини-датчиком с частотой 12 или 20 МГц [77].

Комментарий: В отличие от стандартной эндоскопии ультрасонография позволяет оценить структуру каждого слоя стенки и его вовлечение в патологический процесс. Глубина поражения стенки органа определяется по нарушению дифференцировки контуров, границ и эхогенности слоёв стенки органа [78, 79].

Рекомендуется при отравлении ВРД проведение УЗИ органов брюшной полости и почек, прицельная рентгенография органов грудной клетки, рентгеноскопия пищевода при подозрении на стеноз пищевода, регистрация электрокардиограммы, бронхоскопия (ФБС) при наличии признаков аспирации [9, 22, 31, 38, 42, 58].

Рекомендуется при отравлении ВРД проведение повторной ЭФГДС в динамике для уточнения глубины, локализации и распространённости поражения стенки органа [5].

Комментарий: При отравлениях уксусной кислотой ЭФГДС позволяет уже на ранних этапах прогнозировать тяжесть течения ожоговой болезни, определить тактику интенсивной терапии [31, 42]. Оптимальные сроки проведения ЭГДФС: при легкой степени отравления в 1-2 сутки и 5-7 сутки после отравления; при средней степени отравления в 1-2 сутки, 5-7 сутки и 10-12 сутки; при тяжелой степени отравления в 1-2 и 25-30 сутки [31, 42].

Рекомендуется для популяции пациентов с диагнозом повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после приема едких веществ выполнение прицельная рентгенография органов грудной клетки, рентгенография пищевода с двойным контрастированием, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, с двойным контрастированием [2, 22, 31, 42].

Комментарий: Рентгенологическое исследование пищевода проводят в острый период (1-7 сутки после ожога). Начиная со 2 и до конца 3 недели отмечается период мнимого благополучия, когда воспалительные изменения стихают, а рубцевание не проявляет себя при рентгенологическом контроле. В этот период обследование больных нежелательно, так как оно может привести к диагностическим ошибкам. В 3 периоде (конец 3 недели) можно выявить дальнейшее течение процесса, рубцевание ожога, степень компенсации и осложнения [22, 42].

Рекомендуется для популяции пациентов с диагнозом повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после приема едких веществ выполнение экстренной КТ органов грудной полости (компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией) с целью уточнения локализации, объёма и глубины поражения при наличии технической возможности и при условии адекватной функции почек [1, 12, 42, 47, 49].

Комментарий: Экстренная КТ пищевода имеет ряд преимуществ перед эндоскопией при ранней диагностике химических повреждений пищевода и желудка. К ним относятся: неинвазивность, возможность оценки кровоснабжения всех слоев пищевода и желудка, состояние окружающей клетчатки и тканей [13, 48, 49, 54]. КТ предполагает более подробную оценку трансмурального повреждения стенок пищевода и желудка и степени некроза, чем ранняя эндоскопия [47, 68], более ценно, чем эндоскопия, при оценке угрозы или установленной перфорации желудка [51].

Рекомендовано при оказании помощи в стационаре всем пациентам с острым отравлением ВРД с целью информации о состоянии внутренних органов. проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и почек [2, 12, 13, 22, 42, 63].

Комментарий: При отравлениях легкой и средней тяжести патологические изменения выражены незначительно, при тяжелых отравлениях отмечаются признаки токсического гепатита, нефрита в виде диффузного уплотнения печени, повышения эхогенности почек, бледности паренхимы почек [2, 12, 42, 63].

Рекомендовано всем пациентам с целью ранней диагностики сердечной патологии регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных как при оказании скорой медицинской помощи, так и при оказании помощи в стационарных условиях [2, 12, 42].

Комментарий: ЭКГ – проведено изучение математического анализа сердечного ритма методом кардиоинтервалографии и выявлена зависимость изменений вегетативной нервной системы от степени тяжести отравления уксусной кислотой. Кардиоинтервалографию можно использовать для оценки степени тяжести и прогноза отравлений ВРД [12, 22, 24, 42, 72].

Рекомендован при оказании медицинской помощи в стационаре пациентам с острым отравлением ВРД при подозрении на перфорацию желудка, острый панкреатит первичный прием (осмотр, консультация) врача хирурга [42].

Рекомендовано при оказании медицинской помощи в стационаре всем пациентам с острым отравлением ВРД суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров. Суточное наблюдение реанимационного пациента [2, 12, 22, 24, 42].