3.3.2 Лечение поражения сердечно-сосудистой системы
Основные направления интенсивной терапии ЭТШ:
- обеспечение вентиляции легких и газообмена;
- восстановление кровообращения;
- ликвидация нарушений микроциркуляции;
- ликвидация нарушений метаболизма;
- лечение гемолиза;
- восстановление проницаемости клеточных мембран;
- лечение токсической коагулопатии;
- лечение болевого синдрома;
- дезинтоксикационная терапия.
Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД в остром периоде ЭТШ комплексная интенсивная терапия, направленная на коррекцию всех основных патогенетических звеньев. Необходимо направить усилия как на ликвидацию наиболее опасных расстройств и причин их вызывающих, так и на предупреждение развития в последующих периодах химической болезни угрожающих жизни осложнений [2, 22, 24, 42].
Комментарий: Коррекция гемодинамических расстройств предусматривает устранение дефицита ОЦК, нормализацию глобулярного и белкового составов крови; повышение насосной функции сердца; устранение дистонии сосудов. Наиболее важным направлением лечения гиповолемического экзотоксического ожогового шока в первые часы является ОЦК с одновременной регидратацией интерстициального пространства. Реализация достигается интенсивным введением растворов, влияющих на водно-электролитный баланс. Проницаемость сосудистой стенки при адекватной интенсивной терапии начинает восстанавливаться обычно через несколько часов, поэтому кровезаменители и препараты плазмы крови, целесообразнее подключать в этот период лечения ЭТШ. Игнорирование данного положения и использование препаратов, повышающих онкотическое давление (альбумин человека** и пр.), может привести к выходу их в интерстиций и прогрессированию отека тканей. [30]. Объем и продолжительность волемической терапии зависят от характера и глубины поражения.
Темп инфузии жидкости в 1 сутки должен быть таким, чтобы за первые 8 ч после получения ожога было введено не менее половины рассчитанного суточного объема. Это значит, что, если инфузионная терапия начинается через 2 ч после, то половина рассчитанного количества жидкости должна быть введена за 6 ч, для чего необходимо использовать 2 вены. В дальнейшем объем и темп введения лечебных средств корректируются на основании показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса и АД в динамике.
При индивидуальном разнообразии объемов переливаемых инфузионных сред их качественный состав должен быть достаточно постоянен. В первые 6 час должны переливаться раствор натрия хлорида** 0,9%, калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид + яблочная кислота**, 5-10% раствор декстрозы** и растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, содержащие янтарную кислоту, меглюмина натрия сукцинат** — внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту) в средней суточной дозе - 10 мл/кг для взрослых до 11 дней. Под влиянием растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, значительно уменьшается или полностью компенсируется постгипоксический метаболический ацидоз различного происхождения [7, 9, 25, 38, 41].
Спустя 8-10 час при стабильной гемодинамике и достаточном почасовом диурезе темп в/в инфузии можно постепенно уменьшать. В это же время следует начинать введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс. В суточном балансе вводимых жидкостей они должны составлять не более 20%.
Лечение гемолиза при отравлении органическими кислотами осуществляется внутривенным введением гипертонического (10-20%) раствора декстрозы** и коррекции КОС. Для выведения свободного гемоглобина применяют элементы щелочного форсированного диуреза с использованием #фуросемида**, при легком гемолизе 1 мг/кг, при среднетяжелом 2 мг/кг, при тяжелом гемолизе 3-5 мг/кг одномоментно) [25, 41, 42].
Коррекция КОС – это одно из первостепенных лечебных мероприятий, так как при наличии декомпенсированных расстройств КОС и сдвиге рН в кислую или щелочную сторону происходит нарушение активности большинства ферментных систем, выполняющих свою функцию только в определенных границах концентрации водородных ионов, нарушается диссоциация оксигемоглобина. Для коррекции метаболического ацидоза необходимо нормализовать транспорт кислорода, внутривенно капельно вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната**[9, 42].
Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД при развитии метаболического алкалоза, который может развиться в соматогенной стадии отравлений ВРД на фоне гипокалиемии и гипохлоремии, применять внутривенное введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс [7, 9, 25, 38, 42].
Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД при тяжелом и крайне тяжелом ЭТШ при длительной экспозиции и терапии введением растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, бывает невозможно поддерживать АД выше 90 мм рт. ст. В этих случаях нецелесообразно увеличивать объем вводимых жидкостей т.к. они все равно уйдут в интерстиций и в клетку, а применить адренергические и дофаминергические средства, а для уменьшения проницаемости сосудистой стенки – глюкокортикоиды [22, 38, 42].
Комментарий: Тяжелые расстройства гемодинамики в конечном итоге приводят к нарушению функции почек в виде олигурии или анурии. Поэтому величина диуреза, измеряемая с помощью катетеризации мочевого пузыря, в диагностическом, лечебном и прогностическом отношении является наиболее информативным признаком тяжести шока и эффективности терапии. Выделение мочи в количестве 0,5-1,0 мл/кг/ч является оптимальным и свидетельствует о хорошей микроциркуляции в почках.
Нормализация диуреза, стабилизация АД, уменьшение гемоконцентрации, повышение температуры тела, прекращение диспептических расстройств и усвоение выпитой жидкости являются показателями адекватности лечения и выхода больного из состояния ЭТШ.