Комментарии: Биопсия почки не является обязательной для диагностики аГУС, поскольку заболевание не имеет специфических морфологических признаков, а инвазивная процедура у пациентов даже с небольшой тромбоцитопенией сопряжена с повышенным риском кровотечений [35, 69]. С другой стороны, инвазивная процедура может стать стимулом дополнительной активации комплемента, что у пациентов с аГУС будет способствовать генерализации микроангиопатического тромбообразования с развитием экстраренального поражения и, в конечном итоге, полиорганной недостаточности. Решение о проведении биопсии почки и его сроках у каждого конкретного пациента является строго индивидуальным. Биопсию почки не следует выполнять пациентам с семейной формой аГУС и с рецидивами острой ТМА, поскольку в этих случаях диагноз очевиден [69]. Однако она может помочь в верификации диагноза в следующих случаях [26, 45, 49, 69, 70]:
- Необходимость определения причины ОПП при сомнении в диагнозе аГУС.
- Отсутствие полного лабораторного симптомокомплекса ТМА (чаще всего тромбоцитопении).
- Массивная протеинурия у пациентов с гематологическими проявлениями ТМА.
- Подозрение на вторичные формы ТМА.
- Предполагаемая хроническая ТМА.
Комментарии: Молекулярно-генетическое исследование должно включать исследование мутаций генов факторов Н (CFH), I (CFI), B (CFB), СЗ, тромбомодулина (THBD), мембранного кофакторного протеина (МСР), структурных белков, связанных с CFH (CFHR1-R5), а также генов, не относящихся к системе комплемента, но связанных с системой гемостаза — диацилглицеролкиназы эпсилон ((DGKE) и плазминогена (PLG) и гена ADAMTS13.
Генетическое исследование не является необходимым для первичной диагностики аГУС и не играет роли в решении вопроса о тактике лечения пациента в момент острого эпизода, однако имеет существенное значение для определения прогноза, продолжительности лечения и его отмены. Понимание отсутствия необходимости генетического скрининга для первичной диагностики аГУС основано на том, что мутации генов регуляторных белков АПК выявляются у пациентов с наследственным аГУС в 60–70% случаев, а при спорадической форме болезни — в 30% [1, 15, 35, 62, 63]. Таким образом, отрицательный результат генетического скрининга у пациента с несомненным симптомокомплексом ТМА не исключает наличия аГУС. Выполнение генетического исследования занимает не менее двух месяцев, а прогноз одинаков у пациентов как с идентифицированными, так и с неидентифицированными мутациями [61, 62]. Поэтому для диагностики аГУС и назначения лечения генетическое исследование не требуется. Особенное значение это исследование имеет при планировании трансплантации почки, поскольку после нее риск рецидива аГУС, определяющего прогноз, зависит от вида мутаций (таблица 2) [61, 62, 71, 72]. В этом случае оно, кроме определения тактики ведения пациента после операции, может помочь в выборе донора, особенно если обсуждается возможность родственной трансплантации [35].
Таблица 2. Прогноз при аГУС в зависимости от вида мутаций в генах комплемента
| Ген | Риск смерти или ТПН в момент острого эпизода или через год от дебюта | Риск рецидива | Риск смерти или ТПН через 3–5 лет от начала болезни | Риск рецидива после трансплантации почки |
| CFH | 50–70% | 50% | 75% | 75–90% |
| CFI | 50% | 10–30% | 50–60% | 45–80% |
| MCP | 0–6% | 70–90% | 6–38% | <20% |
| С3 | 60% | 50% | 75% | 40–70% |
| CFВ | 50% | 3/3 без ТПН | 75% | 100% |
| THBD | 50% | 30% | 54% | 1 пациент |
| Анти-CFH-АТ | 30–40% | 40–60% | 35–60% | Выше у пациентов с высоким уровнем |
Примечание: ТПН — терминальная почечная недостаточность.
Следует отметить, что генетический скрининг необходим, чтобы подтвердить или опровергнуть связь заболевания с патологией комплемента, что имеет значение при развитии терминальной почечной недостаточности, причина которой неясна, в особенности у молодых пациентов, а также для определения прогноза, риска рецидивов и прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) (таблица 2) [35]. В настоящее время генетическое исследование проводится методом секвенирования последнего поколения [35, 41, 42, 59, 62, 63, 69].