3.6. Лечение аГУС, ассоциированного с беременностью
ГУС-ассоциированный с беременностью (Б-ГУС) — это аГУС, развившийся в период от момента подтверждения факта беременности до 12 недель после родоразрешения или прерывания беременности [47, 114]. Более чем у 50% пациенток аГУС развивается при повторных беременностях. Развитие заболевания возможно на любом сроке беременности, однако в подавляющем большинстве случаев (74–94%) аГУС возникает в III триместре и раннем послеродовом периоде, тогда как на I триместр приходится всего 11% случаев, а на II — до 15%. Б-ГУС характеризуется агрессивным течением и крайне неблагоприятным прогнозом: материнская смертность достигает 42% [47, 115]. Частота выявления генетических дефектов в системе комплемента при акушерском аГУС сопоставима с таковой в общей популяции пациентов с аГУС, что дает основания рассматривать это заболевание не как вторичную форму аГУС, а как истинную комплемент-опосредованную ТМА, для которой беременность явилась триггером. Проведенные исследования генетического профиля системы комплемента у женщин с акушерским аГУС выявили мутации, ассоциированные с развитием аГУС, у 46–56% пациенток [116, 117, 149]. Коме того, важную роль в манифестации Б-ГУС играют осложнения беременности и родов — преэклампсия, кровотечения, оперативное родоразрешение, — представляющие собой дополнительные комплемент-активирующие состояния, рассматриваемые как триггеры острой ТМА [118–120]. Таким образом, лечение акушерского аГУС, безусловно, являющегося комплемент-опосредованной патологией, должно соответствовать тем же принципам, что и лечение аГУС.
Мы рекомендуем начало плазмотерапии всем пациенткам с симптомокомплексом ТМА и подозрением на Б-ГУС в течение 24 часов после прерывания беременности/родоразрешения для предотвращения прогрессирования болезни и развития ее жизнеугрожающих осложнений [47, 80, 114, 115, 118, 121].
Комментарии: Принимая во внимание особенно тяжелое, нередко катастрофическое течение акушерского аГУС, необходимо начинать плазмотерапию, предпочтительно в режиме ПО, незамедлительно после выявления признаков ТМА. Следует отметить, что эффект плазмотерапии наблюдается лишь у половины пациентов; по данным ретроспективного исследования риск ТПН у пациенток, перенесших акушерский ГУС, был одинаково высок (около 50%) как у 56 женщин, получавших ПО, так и у 16, которым данная терапия не проводилась [114].
При неэффективности плазмотерапии, проводимой в течение не менее 3 дней подряд, мы рекомендуем начинать комплемент-блокирующую терапию экулизумабом** или равулизумабом для предотвращения прогрессирования болезни, развития ее жизнеугрожающих осложнений и достижения ремиссии пациенткам с Б-ГУС [114, 115, 118, 122, 150].
Комментарии: Эффективность и безопасность экулизумаба** при беременности первоначально была установлена у пациенток с пароксизмальной ночной гемоглобинурией, а затем и при аГУС [122, 151–153]. Протокол лечения акушерского аГУС полностью аналогичен протоколу лечения пациентов с аГУС в отношении доз препарата и интервалов между введениями, если заболевание развилось в послеродовом периоде. Максимальная эффективность экулизумаба**, проявляющаяся не только в купировании гематологических показателей, но и полном восстановлении функции почек у большинства пациенток, отмечалась при раннем, в течение первой недели от дебюта заболевания, назначении терапии: так, среди пациенток, получавших раннюю, отсроченную и позднюю терапию экулизумабом**, частота полного восстановления функции почек составила 100% (28/28), 78,6% (11/14) и 54,5% (6/11), соответственно, а частота диализзависимой хронической почечной недостаточности — 0% (0/28), 21,4% (3/14) и 45,5% (5/11) [115, 154]. При развитии аГУС во время беременности для полной блокады С5 могут потребоваться бóльшие дозы экулизумаба** и/или сокращение интервалов между его введениями из-за увеличения объема циркулирущей крови, повышенного синтеза С5 или потери препарата с мочой при массивной протеинурии [149, 156]. Продолжительность комплемент-блокирующей терапии пациенток с акушерским аГУС не определена. Она зависит от наличия генетического дефекта, выраженности полиорганной недостаточности, наблюдающегося ответа на экулизумаб** и должна определяться индивидуально [149, 156].
При клиническом подозрении на развитие инфекционных осложнений пациенткам с Б-ГУС мы рекомендуем своевременно назначать терапию антибактериальными препаратами системного действия широкого спектра с целью их купирования [123, 124].
Комментарии: Развитие ТМА следует рассматривать как фактор риска развития системной инфекции, поскольку ишемическое повреждение органов предрасполагает к инфицированию. Еще одним фактором риска инфекции является операция кесарева сечения, так как в подавляющем большинстве случаев преэклампсия, предшествующая развитию аГУС, служит показанием к оперативному родоразрешению. Таким образом, раннее назначение антибактериальных препаратов системно действия широкого спектра у пациенток с аГУС является средством профилактики сепсиса [123, 124].
Разумеется, для выявления возбудителя необходимо микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность до начала эмпирической антибактериальной терапии.
В тех случаях, когда системная инфекция осложняет аГУС или, напротив, акушерский сепсис является его триггером, возможно применение комплементблокирующей терапии. Однако экулизумаб** или равулизумаб следует назначать лишь после того, как проявления инфекции купированы антибактериальными препаратами системного действия, в противном случае блокада комплемента и спровоцированная этим генерализация инфекционного процесса может привести к смерти пациенток [157, 158].