У реципиентов почечного трансплантата, страдающих аГУС, мы рекомендуем выбирать индукционную и поддерживающую иммуносупрессивную терапию с учетом риска отторжения, избегая высоких концентраций ингибиторов кальциневрина в крови, чтобы снизить вероятность преждевременной потери и развития лекарственно-индуцированной ТМА трансплантированной почки [69, 81, 98].
Комментарии: У пациентов с аГУС крайне желательна индукционная терапия антилимфоцитарными антителами — иммуноглобулином антитимоцитарным** (кроличьим) или иммуноглобулином антилимфоцитарным лошадиным, как существенно снижающая риск отторжения трансплантата. Применение циклоспорина** и такролимуса** после пересадки почки может быть триггером развития ТМА трансплантата, однако данные препараты в настоящее время остаются основой иммуносупрессии. Кроме того, использование схем иммуносупрессии без циклоспорина**/такролимуса** не приводит к значимому снижению риска рецидива аГУС после пересадки почки [105]. У реципиентов с диагнозом аГУС следует избегать чрезмерно высоких концентраций ингибиторов кальциневрина в крови: концентрация такролимуса** не должна превышать 12 нг/мл, циклоспорина** — 200 нг/мл (C0). В большинстве случаев ингибиторы mTOR (сиролимус или эверолимус**) не следует включать в схему посттрансплантационной иммуносупрессии пациентам с аГУС, поскольку использование данных препаратов может нарушать восстановление поврежденного эндотелия за счет антипролиферативного и прокоагулянтного эффектов [106, 107], однако у отдельных пациентов при наличии показаний и тщательной оценке соотношения польза/риск сиролимус или эверолимус** могут применяться.
Пациентам с аГУС после пересадки почки мы рекомендуем тщательный мониторинг клинико-лабораторных показателей, способствующих выявлению ТМА, и выполнение биопсий трансплантата (биопсии почки под контролем ультразвукового исследования с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала) для своевременной диагностики и лечения ТМА трансплантата [69, 81, 98].
Комментарии: Мониторинг лабораторных показателей ТМА (исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование уровня общего гемоглобина в крови, определение активности ЛДГ в крови, исследование уровня креатинина в крови) после пересадки почки следует проводить с частотой 1 раз в неделю в течение первого месяца, 1 раз в 2 недели в течение последующих 2–4 месяцев и далее 1 раз в месяц. Более частый мониторинг необходим при интеркуррентных инфекциях, развитии дисфункции почечного трансплантата и после отмены экулизумаба**. Пациенты с аГУС после пересадки почки, которым прекратили лечение экулизумабом**, должны находиться под тщательным наблюдением врача-нефролога для обеспечения контроля за признаками возможной активации ТМА и развития ее тяжелых осложнений. Признаками рецидива аГУС после отмены экулизумаба** служат (1) любые два или повторно выявляющиеся изменения одного из следующих показателей: снижение числа тромбоцитов на 25% и более от исходного значения или максимального числа тромбоцитов во время лечения препаратом экулизумаб**; увеличение концентрации креатинина сыворотки на 25% и более по сравнению с исходным значением или минимальным уровнем во время терапии препаратом экулизумаб** или увеличение сывороточной активности ЛДГ на 25% и более по сравнению с исходным или минимальным значением во время терапии препаратом экулизумаб**, или (2) любой из следующих симптомов: изменение психики, судороги, стенокардия, одышка, тромбоз, тяжелый панкреатит, внезапное ухудшение зрения. Особое внимание нужно обращать на нарушение функции почек даже при отсутствии экстраренальных проявлений. Эти симптомы могут быть атрибутированы к аГУС после исключения ряда причин, которые также могут сопровождаться изменением перечисленных лабораторных параметров, особенно в раннем посттрансплантационном периоде (например, хирургические осложнения, инфекции, гематологическая токсичность иммунодепрессантов и др.). В случае изолированного повышения уровня креатинина сыворотки либо неполного симптомокомплекса ТМА обязательна морфологическая верификация причины дисфункции трансплантата, поскольку не исключается развитие ТМА, локализованной только в трансплантате [108, 109].
Для лечения рецидива аГУС у пациентов после пересадки почки, не получавших комплемент-блокирующую терапию, мы рекомендуем в качестве терапии первой линии применение экулизумаба** или равулизумаба [69, 81, 98, 110, 111, 147, 148].
Комментарии: При возникновении рецидива аГУС после пересадки почки или развитии de novo aГУС (ТМА с мутациями генов комплемента, впервые выявленными после пересадки почки) показана высокая эффективность экулизумаба**, особенно при раннем начале терапии [110, 111]. Ренальный трансплантат еще менее устойчив к комплемент-опосредованному повреждению, чем собственные почки, поэтому задержка с началом таргетной терапии даже на незначительный срок может привести к неполному восстановлению или потере функции трансплантированного органа. В период ожидания поставки экулизумаба** (при невозможности немедленного его введения) может проводиться ПО с адекватным объемом эксфузии и замещения свежезамороженной плазмой — 40–60 мл/кг массы тела пациента. Однократное введение экулизумаба** для лечения рецидива аГУС после пересадки почки не поддерживается. Продолжительность применения комплемент-блокирующей терапии у пациентов, перенесших рецидив аГУС после ТП, окончательно не установлена, но очевидно, что эти пациенты попадают в группу высокого риска повторного рецидива в случае отмены экулизумаба**.